APÉNDICE: Respuestas de casos y perlas clínicas

RESPUESTAS DEL CASO 4-1

1. El diagnóstico diferencial incluye meningitis o encefalitis, síndrome neuroléptico maligno (NMS, neuroleptic malignant syndrome), síndrome serotoninérgico, agotamiento por calor, uso de fármacos anticolinérgicos y exposición a toxinas.

2. Síndrome neuroléptico maligno

PERLA CLÍNICA. El síndrome serotoninérgico causará clono inducible y clono ocular; el síndrome neuroléptico maligno no causa clono.

RESPUESTAS DEL CASO 4-2

1. Debe anticipar la hiperpnea (respiración de Kussmaul), que es una respiración regular profunda, y ocurre en respuesta a la acidosis metabólica. Aumenta la ventilación alveolar para crear una alcalosis respiratoria por una mayor excreción de CO₂ para compensar la acidosis metabólica.

2. La respiración de Kussmaul se observa con cualquier acidosis metabólica grave y es un efecto directo de la toxicidad del salicilato. También es posible observarlo con una disminución del suministro de oxígeno a los tejidos debido a una anemia o hemorragia grave.

3. El patrón respiratorio de Cheyne-Stokes es una hiperventilación cíclica seguida de apnea compensadora.

4. La respiración periódica de Cheyne-Stokes es causada por un retraso de fase en los controles de retroalimentación que intentan mantener una PaCO₂ constante. Es el patrón de respiración periódica más común. En cada ciclo, la frecuencia y amplitud de las sucesivas respiraciones aumentan hasta un máximo y luego disminuyen de manera progresiva hasta el siguiente periodo apneico. La palidez puede acompañar a la apnea. Con frecuencia, el paciente no se da cuenta de la respiración irregular. Los pacientes pueden estar somnolientos durante los periodos apneicos, y luego despertarse y volverse inquietos durante la fase de hiperventilación.

5. En ocasiones se le observa durante el sueño en niños normales y ancianos. Otras causas son trastornos de la circulación cerebral (accidente vascular cerebral, ateroesclerosis), insuficiencia cardiaca y gasto cardiaco bajo de cualquier causa, aumento de la presión intracraneal (meningitis, hidrocefalia, tumor cerebral, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral), traumatismo craneoencefálico, fármacos (opiáceos, barbitúricos, alcohol) y a gran altitud durante el sueño que precede a la aclimatación.

PERLA CLÍNICA. Respiración irregular: respiración Biot. Es una variante poco común de la respiración de Cheyne-Stokes en la que los periodos de apnea se alternan en forma irregular con una serie de respiraciones de igual profundidad que terminan de manera abrupta. Ocurre con mayor frecuencia en la meningitis.

RESPUESTAS DEL CASO 4-3

1. La presión arterial desciende sin el correspondiente aumento del pulso. Esto indica insuficiencia autonómica.

2. Las causas incluyen disminución del volumen intravascular (hemorragia, deshidratación), pérdida del tono vascular (insuficiencia autonómica-atrofia multisistémica), desacondicionamiento después de una enfermedad prolongada, neuropatías periféricas (diabetes, tabes dorsal, alcoholismo), medicamentos (antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores, bloqueadores ganglionares) ...