CAPÍTULO 12: Enterovirus

El presente capítulo aborda los siguientes principales tipos de enterovirus:

• Poliovirus

• Coxsackievirus

• Ecovirus

• Otros enterovirus

VIROLOGÍA

MORFOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS

Como grupo, los enterovirus son picornavirus que son viriones con cápside desnudos, en extremo pequeños (22 a 30 nm de diámetro), con simetría icosaédrica. Los enterovirus poseen RNA de sentido positivo, de cadena única, con una proteína codificada por virus pequeña, unida de modo covalente (VPg) y una cápside que se forma a partir de 60 copias de cuatro proteínas no glucosiladas (VP1, VP2, VP3 y VP4). El bloque de construcción básico de la cápside es el protómero que contiene una copia, cada una, de VP1, VP2, VP3 y VP4. Cinco protómeros (pentámeros) están situados en cada uno de los 12 vértices del icosaedro para formar un capsómero de 60 protómeros. La capa o revestimiento (shell) está compuesta de VP1, VP2 y VP3, mientras que VP4 está fija sobre la superficie interna. Sobre la superficie del virus hay una depresión o cañón profundo alrededor de cada vértex pentamérico. El sitio de unión a receptor está situado en el piso del cañón. En el capítulo 13 (figura 13–1) se muestra la estructura viral de un miembro de los picornavirus; su replicación y ensamblaje ocurren exclusivamente en el citoplasma celular; un ciclo infeccioso tiene lugar en un espacio de 6–7 horas. Esto da por resultado la interrupción de la síntesis de proteínas de la célula hospedadora y de la lisis celular ante la liberación de la nueva progenie infecciosa. El ciclo de replicación se muestra en la figura 12–1. Los picornavirus ingresan en la célula hospedadora a través de la endocitosis mediada por receptores (viropexis) después de la interacción de una proteína de la superficie viral con un receptor específico de la célula hospedadora. Los picornavirus usan una amplia variedad de receptores de la célula hospedadora, incluso PVR o CD155 (poliovirus), CD55 (coxsackievirus, echovirus, enterovirus 70), e ICM1 (algunos coxsackievirus A). Después de la eliminación de la proteína de la cápside tiene lugar la eliminación de la cubierta, seguida por eliminación de VPg, y el genoma viral RNA de sentido positivo es liberado hacia el citoplasma, que actúa como un mRNA. Este mRNA viral genómico es traducido de una manera independiente de cubierta usando el sitio de entrada ribosómico interno (IRES, internal ribosomal entry site) hacia una poliproteína, que es procesada hacia proteínas maduras, incluso RNA polimerasa dependiente de RNA. La RNA polimerasa RNA-dependiente dirige tanto la transcripción del mRNA como la síntesis del RNA genómico a través de intermediarios RNA-negativos. Después de la síntesis de las proteínas virales, el RNA genómico (+) se empaqueta en los viriones progenie que se ensamblan en el citoplasma y se liberan al morir la célula.

A diferencia de los rinovirus, que también son miembros de la familia picornavirus, los enterovirus son resistentes a un pH ácido (hasta de 3.0); sin duda, esta característica ayuda a garantizar su supervivencia durante su paso a través del estómago hacia los intestinos. Los enterovirus también son resistentes a muchos desinfectantes comunes como alcohol a 70%, fenólicos sustituidos, éter y diversos detergentes que con facilidad inactivan a la mayoría de los virus con envoltura. Resultan efectivos los agentes químicos como el formaldehído al 0.3% o el cloro residual libre de 0.3 a 0.5 ppm. No obstante, si existen cantidades suficientes de sedimentos orgánicos adicionales, el virus puede quedar protegido y sobrevivir durante largos periodos. El glutaraldehído (al 2%, pH de 7.4, temperatura de 25 °C) puede reducir la infectividad del virus 2log₁₀ en menos de un minuto, y no fue afectado de manera negativa por la presencia de concentración alta de materias orgánicas.

Algunos de los serotipos de enterovirus comparten antígenos comunes, pero no existen relaciones serológicas significativas entre las clases principales que se reconocen en la actualidad y que se listan en el cuadro 12–1. Se presentan variaciones genéticas dentro de cepas específicas, así como mutaciones que exhiben desviaciones antigénicas y en la actualidad se reconocen tropismos alterados para tipos celulares específicos. Se sabe que los poliovirus, que se han estudiado con mayor extensión como prototipos de enterovirus, cuentan con epítopes en tres estructuras proteicas superficiales (VP1, VP2 y VP3) que inducen anticuerpos neutralizantes tipoespecíficos. En general, tal parece ser el caso para todos los enterovirus; por lo normal, la identificación definitiva de los aislados requiere de pruebas de neutralización o de análisis moleculares.

CULTIVO EN EL LABORATORIO

La mayoría de los enterovirus se pueden propagar y aislar en cultivos celulares de primates (humanos o monos) y muestran efectos citopáticos característicos. Algunas cepas, en particular diversos serotipos de coxsackievirus A, se detectan con mayor facilidad mediante la inoculación de ratones neonatos. De hecho, el ratón neonato es una de las bases para la clasificación original en los grupos A y B de coxsackievirus. Los coxsackievirus del grupo A ocasionan principalmente un efecto inflamatorio y necrótico generalizado en los músculos esqueléticos que conduce a una parálisis flácida y muerte. Una inoculación similar de coxsackievirus del grupo B ocasiona encefalitis, que produce espasticidad y, a veces, convulsiones. Otros enterovirus rara vez tienen un efecto adverso sobre los ratones a menos que primero se utilicen procedimientos especiales de adaptación. Los enterovirus de numeración más elevada (tipos 68–71), que tienen características variables superpuestas en cuanto a desarrollo y hospedadores, se han clasificado por separado.

ENFERMEDADES ENTEROVIRALES

EPIDEMIOLOGÍA

Los humanos son el principal hospedador natural para los poliovirus, coxsackievirus y echovirus. Existen enterovirus que afectan a otros animales con rangos limitados de hospedadores que no parecen extenderse a las personas. Por otra parte, se han aislado virus que se cree que son idénticos o relacionados con los enterovirus humanos a partir de perros y gatos. Es debatible si estos agentes ocasionan enfermedades en dichos animales y no hay evidencia de propagación de animales a humanos.

Los enterovirus tienen una distribución mundial y son comunes las infecciones asintomáticas. La proporción de personas infectadas que desarrollan una enfermedad varía entre 2 y 100%, dependiendo del serotipo o cepa implicada y de la edad del paciente. Son comunes las infecciones secundarias en el hogar y alcanzan hasta 40–70%, dependiendo de factores como el tamaño de la familia, hacinamiento y condiciones sanitarias.

En algunos años, ciertos serotipos emergen como cepas epidémicas dominantes; luego pueden desaparecer, solo para reaparecer en forma epidémica años más tarde. De 2009 a 2013, el virus coxsackie A6 causó las infecciones más comunes reportadas en Estados Unidos. El coxsackievirus A16 es la causa más común de la enfermedad de manos, pies y boca (HFMD, hand-foot-and-mouth disease) en Estados Unidos y el coxsackievirus A24 y el echovirus 70 se vinculan con conjuntivitis. El virus coxsacke B1 era común en 1963; echovirus 9 en 1962, 1965, 1968 y 1969; echovirus 13 y 18 en 2001; el echovirus 16 en 1951 y 1974; y echovirus 30 en 1968, 1969, entre 1989 y 1992, y en 2003. Los echovirus 13, 18 y 30 causaron meningitis viral en Estados Unidos. El enterovirus 71 causó HFMD y encefalitis en Asia. Recientemente, el enterovirus D68 provocó un brote generalizado de enfermedad respiratoria grave en Estados Unidos. La aparición de serotipos dominantes es impredecible de un año a otro. Todos los enterovirus muestran predilección estacional en climas templados; las epidemias se observan por lo general durante los meses de verano y otoño. En climas tropicales y subtropicales, la transmisión puede ocurrir durante todo el año.

La transmisión fecal-oral directa o indirecta se considera el modo más común de propagación. Después de la infección, el virus persiste en la orofaringe durante 1–4 semanas, y puede pasar hacia las heces durante 1–18 semanas. El virus está presente en secreciones respiratorias, entre ellas saliva, esputo, moco nasal y secreciones de la ampolla, así como en las heces de personas infectadas. Así, el agua contaminada con aguas negras, los alimentos contaminados con heces o la transmisión pasiva por vectores insectos (moscas, cucarachas) en ocasiones puede ser la fuente de infección. Sin embargo, más comúnmente, la propagación es directamente de una persona a otra. Este modo de transmisión es sugerido por las tasas de infección altas que se observan entre niños de corta edad, cuyas prácticas higiénicas tienden a ser subóptimas, y en hogares con hacinamiento. Alrededor de dos terceras partes de los aislados provienen de niños de nueve años de edad o menos. El riesgo de transmisión es más alto en quienes no tienen anticuerpos por infecciones previas, incluso durante el embarazo. Las madres infectadas alrededor del momento del parto pueden transmitir el virus a los lactantes.

Los periodos de incubación varían (cuadro 7–3), pero son frecuentes los intervalos relativamente cortos (2–10 días). A menudo, la enfermedad se observa de manera concurrente en más de un miembro de familia y las características clínicas varían dentro del mismo hogar.

PATOGENIA

La unión inicial de un enterovirus a la superficie celular por lo común se lleva a cabo entre una proteína de unión en una configuración de “cañón” sobre la superficie del virión y los receptores celulares que pertenecen a la superfamilia genética de las inmunoglobulinas; estos receptores se mapean en el cromosoma 19. Se ha identificado un receptor distinto, que pertenece a las moléculas de adhesión del grupo de las integrinas, para al menos un serotipo de echovirus. Después de la unión, el virión se ve envuelto por la membrana celular, y su RNA se libera al interior del citoplasma celular, donde se liga a los ribosomas e inicia la síntesis de proteínas. Los nuevos viriones sintetizados se liberan por lisis para propagarse a otras células. Los picornavirus desactivan la síntesis de la célula hospedera al destruir el complejo de factor de inicio celular que se requiere para la síntesis de proteína (traducción), y aún favorecen la síntesis de su propia proteína al permitir que los ribosomas se unan a IRES en el RNA viral.

Después de la replicación primaria en las células epiteliales y tejidos linfoides en los tractos respiratorio superior y gastrointestinal superior, en ocasiones ocurre difusión virémica a otros sitios. Los órganos blanco potenciales varían según la cepa viral y su tropismo, pero pueden incluir CNS, corazón, endotelio vascular, hígado, páncreas, pulmones, gónadas, musculatura esquelética, tejido sinovial, piel y membranas mucosas. Los hallazgos histopatológicos incluyen necrosis celular e infiltrados inflamatorios de células mononucleares; en el CNS, las células inflamatorias se localizan de manera más prominente en sitios perivasculares. Se piensa que el daño hístico inicial se debe al ciclo lítico de la reproducción viral y luego ocurre propagación secundaria a otros sitios. Por lo general, la viremia es indetectable para el momento en que aparecen los síntomas, y la terminación de la replicación viral parece correlacionarse con la aparición de anticuerpos neutralizantes circulantes, interferón y la infiltración de células mononucleares en el tejido infectado. La respuesta dominante inicial de los anticuerpos es por medio de la inmunoglobulina M (IgM), que por lo normal disminuye de 6–12 semanas después del inicio para verse reemplazada de manera progresiva por un aumento de anticuerpos IgG-específicos. El papel importante de los anticuerpos en la finalización de la infección, demostrado en los modelos murinos de infección por coxsackievirus del grupo B, se ve sustentado por la observación de la persistencia de replicación de los echovirus y poliovirus en pacientes con enfermedades de deficiencias de anticuerpos.

Aunque el daño hístico agudo inicial puede deberse a los efectos líticos del virus sobre las células, es posible que las secuelas secundarias estén inmunológicamente mediadas. Por lo general, la poliomielitis causada por enterovirus, enfermedad diseminada neonatal, meningitis aséptica, encefalitis y enfermedades respiratorias agudas ocasionadas por enterovirus, que se piensa representan infecciones líticas primarias, se pueden identificar por medios rutinarios de aislamiento viral y por la determinación de cambios en el volumen de anticuerpos específicos. Por otra parte, síndromes como miopericarditis, nefritis y miositis se han asociado con enterovirus principalmente a causa de evidencia serológica y epidemiológica. En muchos de estos casos, el aislamiento viral es la excepción más que la regla. La patogénesis de estas últimas enfermedades no queda clara; sin embargo, las observaciones sugieren que la fase infecciosa aguda del virus puede ser leve o subclínica y a menudo remite para el momento en que la enfermedad clínica se vuelve patente. La enfermedad podría representar una respuesta inmunológica del hospedador al daño hístico ocasionado por el virus o a los antígenos virales o inducidos por el virus que persisten en los tejidos afectados.

En la miocarditis experimental por coxsackievirus del grupo B, las células mononucleares inflamatorias (monocitos, linfocitos asesinos naturales [natural killer]) parecen representar un papel más prominente que el anticuerpo en la detención de la infección, y la persistencia de la inflamación después de la desaparición de virus o antígeno viral infeccioso detectables parece estar mediada por linfocitos T citotóxicos. Los hallazgos experimentales han llevado a otra hipótesis en cuanto a los mecanismos patogénicos denominada mímica (mimetismo) molecular. La mejor manera de concebirla es como forma de respuesta autoinmunitaria inducida por virus. Se sabe que, en ocasiones, los tejidos del hospedador comparten una pequeña secuencia de péptidos de los epítopes virales. Así, una respuesta inmunitaria producida por el virus también puede generar anticuerpos o linfocitos T efectores o citotóxicos de reactividad cruzada que reconocen los determinantes compartidos localizados en las células hospedadoras. Por ejemplo, se ha mostrado que un anticuerpo monoclonal dirigido en contra de un sitio de neutralización de un virus Coxsackie del grupo B también reacciona de manera poderosa en contra de las células normales del miocardio.

INMUNIDAD

La infección por un serotipo específico en un hospedador inmunológicamente normal se sigue de una respuesta humoral de anticuerpos, que a menudo puede detectarse por métodos de neutralización años después (figura 12–2). Hay una relativa inmunidad a la reinfección por el mismo serotipo; sin embargo, sí se ha informado de reinfección que por lo general produce infección subclínica o enfermedad leve.

ASPECTOS CLÍNICOS

DIAGNÓSTICO

En la actualidad se está utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) con transcripción inversa y amplificación de DNA complementario (RT-PCR) con cada vez más frecuencia para detectar las secuencias RNA enterovirales en tejidos y líquidos corporales, con lo que se han potenciado enormemente la sensibilidad y velocidad de los diagnósticos. De manera alternativa, se pueden utilizar los métodos clásicos de aislamiento viral. Las desventajas de este último abordaje son un mayor tiempo de detección (3–10 días contra varias horas para la RT-PCR) y una menor sensibilidad; una ventaja es que los aislados virales se pueden caracterizar antigénica y genéticamente aún más y con mayor facilidad.

En los síndromes agudos ocasionados por enterovirus, el diagnóstico se establece con mayor facilidad por medio de la detección del virus en frotis faríngeos, frotis de heces o rectales, líquidos corporales y, en ocasiones, tejidos. La viremia puede ser no detectable cuando aparecen los síntomas. Cuando existe afectación del CNS, las muestras de líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) tomadas durante la fase aguda de la enfermedad pueden resultar positivas en 10 a 85% de los casos, dependiendo de la etapa de la enfermedad y del serotipo viral involucrado. Por lo general, la detección directa del virus a partir de tejidos afectados o de líquidos corporales en sitios cerrados (p. ej., pleura, articulaciones, pericardio o CSF) confirma el diagnóstico. La detección de un enterovirus a partir de una muestra faríngea es altamente indicativa de una asociación etiológica; por lo normal, el virus se encuentra presente en esta localización sólo en un periodo de entre dos días a dos semanas después de la infección. La detección del virus sólo en muestras fecales debe interpretarse con mayor cautela; la eliminación intestinal asintomática puede persistir hasta cuatro meses (figura 12–2).

El diagnóstico puede encontrar sustentación adicional al presentarse cambios cuatro veces mayores o superiores en el volumen de anticuerpos neutralizantes entre muestras de suero agudas y convalecientes apareadas. No obstante, con frecuencia, este método es costoso y engorroso, y requiere de una cuidadosa selección de serotipos para utilizarse en los antígenos. Rara vez resultan de utilidad las interpretaciones cuantitativas de títulos de anticuerpos en muestras de suero únicas debido al amplio rango de volúmenes de distintos serotipos que se pueden hallar entre individuos sanos.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Ninguno de los fármacos antivirales aprobados actualmente disponibles ha resultado efectivo para el tratamiento o la profilaxis de infecciones por enterovirus. El tratamiento es sintomático y de apoyo. Las vacunas para la prevención de infecciones por poliovirus ya están disponibles y se consideran más adelante en el presente capítulo; las vacunas para enterovirus diferentes a poliovirus no se han desarrollado aún. Aunque se recomienda la adecuada eliminación de las heces y una higiene personal meticulosa, las medidas habituales de cuarentena o aislamiento son relativamente ineficaces para controlar el contagio de los enterovirus a la familia o comunidad.

POLIOVIRUS

POLIO

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial, los enterovirus de mayor importancia son los tres serotipos de poliovirus (tipos 1, 2 y 3). En un inicio, surgieron como causas importantes de enfermedad en países desarrollados con climas templados durante la última parte del siglo XIX y han adquirido cada vez mayor relevancia en otros sitios a medida que mejoran las condiciones de vida en los países en desarrollo. Esta situación un tanto paradójica se relaciona con el hecho de que el riesgo de enfermedades paralíticas derivadas de la infección aumenta con la edad. La mejoría de las condiciones sanitarias tiende a impedir la propagación del virus; así, es posible que los individuos no se infecten en su temprana infancia sino más tarde en la vida, cuando existen mayores probabilidades de sufrir parálisis. La poliomielitis afecta principalmente a niños menores de cinco años. Más importante aún, los casos de poliomielitis disminuyeron más del 99% desde 1988; en 1988, hubo 350 000 casos de poliomielitis en 125 países endémicos, mientras que solo se notificaron 223 en tres países endémicos en 2012, 74 en 2015 y 37 en 2016 en dos países endémicos (Afganistán y Pakistán). Se sugirió que 10 millones de casos de parálisis inducida por polio y 0.5 millones de muertes fueron evitadas desde 1988 debido a la vacunación. Parece que la erradicación de la poliomielitis es una meta factible, siempre que continúe la vacunación en los países endémicos. Sin embargo, la erradicación completa se ha visto obstaculizada por luchas políticas, pobreza extrema, guerras y mitos en muchas naciones subdesarrolladas de África, Asia y Oriente Medio. En Estados Unidos, el último caso de poliomielitis endógena se registró en 1979 después de la implementación de la IPV en 1955 y la OPV viva en 1961; sin embargo, ahora solo se usa IPV en Estados Unidos.

PATOGENIA

En el capítulo 7 (figura 7–1) se muestra el diagrama esquemático de la patogénesis del poliovirus. Los poliovirus se transmiten por vía fecal-oral. El virus ingresa en la orofaringe y se multiplica en la mucosa, se elimina en secreciones orales y se deglute para después multiplicarse en el intestino. El virus entra a las células al unirse al receptor de virus de la poliomielitis (PVR, polio virus receptor) o CD155 (un receptor tipo inmunoglobulina). El virus adquiere el control de la síntesis de la célula hospedero al desactivarla y favorecer su propia replicación. Después de replicación primaria en células epiteliales y tejidos linfoides de los tractos respiratorio y gastrointestinal superiores, incluso las células M de las placas de Peyer, la viremia lo propaga a otros sitios. El tropismo particular de los poliovirus para el CNS, al que normalmente llegan al traspasar la barrera hematoencefálica, posiblemente se vea favorecido por la dilatación refleja de los capilares que irrigan los centros motores afectados del asta anterior del tallo encefálico o médula espinal. Una vía alterna es a través de los axones o de las vainas perineurales de los nervios periféricos. El virus se replica en el CNS y las neuronas motoras son en particular vulnerables a la infección y a grados variables de destrucción neuronal. Los hallazgos histopatológicos en el tallo encefálico y la médula espinal incluyen necrosis neuronal y “manguitos” perivasculares por infiltración de células mononucleares, primordialmente linfocitos (figura 12–3).

ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

La mayoría de las infecciones (quizá 80–90%) es subclínica o tan leve que no llama la atención; 1 de cada 4 personas llega a experimentar síntomas similares a los de la influenza, como dolor de garganta, fiebre, cansancio, náuseas, cefalea y dolor de estómago durante unos días. El periodo de incubación varía de 4 a 35 días, pero por lo general es de 7 a 14 días. Hay tres tipos de enfermedad: la poliomielitis abortiva es una enfermedad febril no específica de 2–3 días de duración sin señales de localización en el CNS. La meningitis aséptica (poliomielitis no paralítica) se caracteriza por señales de irritación meníngea (rigidez de cuello, dolores y rigidez de la espalda) además de los signos de la poliomielitis abortiva; la recuperación es rápida y total, por lo normal al paso de unos días. La poliomielitis paralítica se presenta en menos de 2% de las infecciones. Es el desenlace posible de mayor importancia de la infección y a menudo se ve precedido de un periodo de enfermedad leve, en ocasiones con dos o tres días intermedios libres de síntomas. Hay señales de irritación meníngea, pero el sello distintivo de la poliomielitis paralítica es una parálisis flácida asimétrica, sin pérdida sensorial significativa. El grado de compromiso varía en gran manera de un caso a otro; sin embargo, en su forma más grave, puede presentarse una parálisis completa de las cuatro extremidades o puede verse afectado el tronco encefálico, con parálisis de los pares craneales y de los músculos de la respiración (polio bulbar). El grado máximo de afectación es evidente a los pocos días de la primera parálisis. De allí en adelante, a medida que las neuronas parcialmente dañadas recuperan su función, se inicia la recuperación, que puede prolongarse hasta seis meses; la parálisis que persiste después de este periodo es permanente.

PREVENCIÓN

En la actualidad se dispone de dos vacunas contra el poliovirus: vacuna antipoliomielítica desactivada o muerta (IPV) y vacuna antipoliomielítica oral de virus vivo atenuado (OPV); cada una contiene los tres serotipos del virus de la poliomielitis, 1, 2 y 3. En Estados Unidos se emplea la IPV.

La IPV fue desarrollada por Jonas Salk y se introdujo en 1955; su uso se asoció con una disminución espectacular en los casos paralíticos (figura 12–4). La vacunación es por medio de inyección subcutánea. La vacunación primaria con cuatro dosis de la IPV potenciada actual a las edades de 2, 4, 6–18 meses y de 4–6 años de edad produce respuestas de anticuerpos en más de 98% de los receptores. La IPV simula la producción de anticuerpos IgG que eliminan el virus durante la viremia. El producto actual se considera seguro, sin efectos secundarios adversos significativos. La vacuna inactivada (Salk) se utiliza en muchos países, incluyendo Estados Unidos.

La OPV se compone de virus vivos atenuados que se han sometido a pases seriados en cultivos celulares de primates humanos y subhumanos. La OPV fue desarrollada por Albert Sabin y se aprobó en Estados Unidos por primera vez en 1963. La vacuna se administra por vía oral como serie primaria de cuatro dosis a las edades de 2, 4, 6–18 meses y de 4–6 años de edad y produce anticuerpos contra los tres serotipos en más de 95% de los receptores; estos anticuerpos persisten durante varios años. La OPV estimula la producción de IgA que elimina el virus en las áreas de la mucosa, incluso el tracto gastrointestinal. La OPV se administra en una dosis más baja que la IPV, porque la OPV se replica en las células epiteliales intestinales sin causar patogenicidad, y la producción de anticuerpos es mucho más alta con la OPV que con la IPV. Como en el caso de la IPV, se recomienda la aplicación de refuerzos para mantener niveles adecuados de anticuerpos. Al igual que los poliovirus silvestres, los virus de la OPV infectan y se replican en la orofaringe y tracto gastrointestinal y pueden propagarse a otras personas. La Organización Mundial de la Salud también recomienda que los países que usan solo OPV agreguen una dosis de IPV (tres dosis de OPV más una de IPV).

Una desventaja de la OPV es el riesgo remoto de enfermedad paralítica vinculada con la vacuna en algunos receptores o en sus contactos del hogar, incluidas las personas inmunodeprimidas. La incidencia de poliomielitis paralítica vinculada con la vacuna es de aproximadamente 1 caso por 2.4 millones de dosis distribuidas. En septiembre de 2015, el poliovirus tipo 2 fue erradicado oficialmente, por tanto, en abril de 2016 se recomendó el uso de OPV bivalente (poliovirus tipo 1 y 3) para evitar la reversión del virus de la vacuna del poliovirus tipo 2. También se espera que con el tiempo se retire la OPV una vez que la transmisión del poliovirus haya sido interrumpida y reemplazada por IPV. En Estados Unidos, se recomienda el uso exclusivo de IPV para todas las inmunizaciones de rutina desde finales de 1999.

Desde 1979 no se han presentado casos de poliomielitis paralítica que se atribuyan a poliovirus silvestres adquiridos en forma autóctona en Estados Unidos. Sin embargo, se debe tener en mente que la importación de estas cepas puede suceder con facilidad a partir de áreas endémicas dentro de países en desarrollo. Una vez que se introduce en la comunidad, el virus se puede propagar con rapidez entre individuos susceptibles. Así, los programas continuos de inmunización son de importancia crítica para prevenir la diseminación de la enfermedad. Incluso un adulto inmunizado que viaja a áreas endémicas de poliomielitis debe ser vacunado con IPV.

EPIDEMIOLOGÍA

Los coxsackievirus, los echovirus y otros enterovirus se encuentran ampliamente diseminados en todo el mundo. Su epidemiología y patogénesis son muy similares a las de los poliovirus. A diferencia de estos últimos, tienen una mayor tendencia a afectar las meninges y, de manera ocasional, el cerebro, pero sólo apenas 71 enterovirus afectan las células del asta anterior. Este grupo de virus también se conoce como enterovirus no polio. Causan de 10 a 15 millones de infecciones con decenas de miles de hospitalizaciones cada año en Estados Unidos.

Las consecuencias de las infecciones por estos agentes son altamente variables y se relacionan sólo en parte con el subgrupo y serotipo viral. La mayoría de las infecciones es subclínica o causa una enfermedad leve similar a un resfriado común. Los bebés, niños y personas con el sistema inmunitario debilitado experimentan enfermedades graves, mientras que los adultos infectados la padecen de forma leve. El interés principal en estos agentes se deriva de su capacidad de provocar enfermedades más graves, lo que se vuelve más evidente durante las epidemias de infección por un agente en particular. Las infecciones no evidentes son comunes. Las manifestaciones de las enfermedades varían de leves a letales. El cuadro 12–2 lista los síndromes y serotipos principales comúnmente asociados con cada una; sin embargo, existe una superposición considerable y no debería resultar sorprendente si un serotipo enteroviral que se encuentre en conexión con un síndrome específico difiere del más frecuentemente hallado.

MANIFESTACIONES

Después de la transmisión fecal-oral, y de las secreciones de ojos, nariz y boca, las secreciones infectadas de las ampollas entran en contacto cercano con las personas y después de un periodo de incubación de 2–10 días (el cuadro 7–3 muestra los diferentes grupos de enterovirus), algunas personas presentan síntomas como fiebre, secreción nasal, estornudos, tos, erupciones cutáneas, ampollas en la boca y dolor corporal y muscular. Algunos cuadros infecciosos, especialmente en lactantes e inmunodeprimidos, propician conjuntivitis, meningitis, encefalitis, HFMD, miocarditis, pericarditis, parálisis flácida aguda y enfermedad muscular inflamatoria. Además, algunos recién nacidos desarrollan sepsis viral que llega a causar daño y falla de órganos, incluida la muerte. También es posible que se transmita por vía perinatal.

Los enterovirus no polio son la principal causa de infecciones del CNS (no bacterianas) en Estados Unidos durante los meses de verano y otoño, sobre todo en bebés y niños pequeños. La meningitis aséptica es la enfermedad clínica más a menudo reconocida que se asocia con infecciones por enterovirus. Este síndrome puede ser leve y de remisión espontánea con una duración de entre cinco y 14 días; sin embargo, a veces se acompaña de encefalitis, lo que puede conducir a secuelas neurológicas permanentes.

La inflamación aguda del músculo cardiaco (miocarditis), de las membranas que lo cubren (pericarditis), o de ambas, puede ser el resultado de la infección por una variedad de agentes virales. Los coxsackievirus del grupo B son los enterovirus más frecuentemente implicados; por lo general, estas infecciones son autolimitantes pero pueden resultar fatales en la fase aguda (arritmias o insuficiencias cardiacas) o pueden progresar a una miocardiopatía dilatada crónica.

El enterovirus D68 (EV-68) causó enfermedad respiratoria grave en 2014 en Estados Unidos. Aunque el EV-D68 se descubrió en 1962 en California, se reportaron pocos casos desde 1987. Se transmite a través de secreciones respiratorias, ya sea directa o indirectamente, incluyendo saliva, moco nasal y esputo con síntomas leves como fiebre, secreción nasal. estornudos, tos, dolores corporales y musculares. Sin embargo, los síntomas graves incluyen sibilancias y dificultad para respirar.

Es frecuente que los exantemas no se asocien con una inflamación del CNS. Pueden asemejarse a la rubeola, a la roseola infantil o a exantemas maculares o maculopapulares adenovirales, pero también pueden presentarse como lesiones vesiculares o tipo hemangioma. Un síndrome interesante es la HFMD, que por lo general afecta a menores de cinco años, y se caracteriza por fiebre, úlceras tipo ampolla en la boca (herpangina) y un exantema cutáneo (figura 12–5). El virus Coxsackie A16 es el más a menudo implicado, pero otros, como el enterovirus 71, llegan a ocasionar una enfermedad similar. Cuando se asocia con una infección por enterovirus 71, la enfermedad puede ser de especial gravedad, con encefalitis, debilidad permanente tipo polio de las extremidades e insuficiencia cardiorrespiratoria con frecuencia mortal. La herpangina es una enfermedad enantemática (que afecta las membranas mucosas) febril en la que se observan pequeñas vesículas o pápulas blancas (linfonodos) rodeadas por un halo rojo en las áreas del paladar posterior, faringe y amígdalas (figura 12–6); por lo común, esta enfermedad leve y autolimitante (1 a 2 semanas) se ha asociado con infección por diversos serotipos de coxsackievirus del grupo A.

La mialgia epidémica (pleurodinia o enfermedad de Bornholm) se caracteriza por fiebre y el inicio repentino de un intenso dolor abdominal superior o torácico. El dolor en ocasiones se agrava por el movimiento, como al respirar o toser, y llega a persistir hasta 14 días. A menudo se ven implicados los coxsackievirus del grupo B.

La enfermedad diseminada neonatal es una infección enteroviral generalizada y a menudo letal debido a sepsis viral caracterizada por cambios patológicos en corazón, cerebro, hígado y otros órganos.

Es evidente, si se analiza el cuadro 12–2, que el espectro de enfermedades producidas por estos virus es enorme y que muchas otras enfermedades también pueden ser el resultado de infecciones por este subgrupo. Las epidemias de queratoconjuntivitis hemorrágica aguda se asocian con el enterovirus 70 y se han descrito brotes localizados de enfermedades que se asemejan a la poliomielitis paralítica ocasionados por infecciones de enterovirus 71. Además, existe evidencia de que ciertos enterovirus, en especial los serotipos coxsackievirus del grupo B, de manera ocasional participan en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1, artritis aguda, polimiositis y nefritis idiopática aguda. Se requiere de mayor investigación a fin de establecer si tales asociaciones son significativas.