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En general, la rabia en los humanos es producto de la mordedura de un animal rabioso o por contaminación de heridas por la saliva del animal. Provoca una encefalitis aguda, fulminante y mortal; sólo se han informado casos ocasionales de supervivencia en humanos. Las etapas clínicas de la infección por rabia se resumen en el cuadro 17–1. Después de un periodo promedio de incubación de 20 a 90 días (rango de 10 días a un año), el padecimiento comienza con una enfermedad inespecífica marcada por fiebre, cefalea, malestar general, náuseas y vómito, conocido como periodo prodrómico. Con frecuencia ocurren sensaciones anormales en el sitio de inoculación del virus o alrededor de éste, lo cual es probable que sea reflejo de compromiso en los nervios locales. En la fase neurológica aguda, el inicio de la encefalitis se indica por periodos de actividad motora y agitación excesivas. También se presentan alucinaciones, agresividad, espasmos musculares, signos de irritación de las meninges, convulsiones y parálisis focal. Los periodos de disfunción mental se intercalan con lapsos de total lucidez; sin embargo, a medida que progresa la enfermedad, el paciente entra en coma. A menudo, el compromiso del sistema nervioso autónomo produce aumento en la salivación. La disfunción del tronco encefálico y nervios craneales es característica, con visión doble, parálisis faciales y dificultades para deglutir. La combinación del aumento de salivación y la dificultad para deglutir produce la terrible imagen de “arrojar espuma por la boca”. En aproximadamente 50% de los casos se observa hidrofobia, como contracciones involuntarias dolorosas y violentas del diafragma y músculos respiratorios, faríngeos y laríngeos accesorios iniciadas al ingerir líquidos, incluyendo agua. El compromiso del centro de la respiración produce parálisis respiratoria, que es la principal causa de la muerte. En ocasiones es posible que la rabia aparezca como parálisis ascendente semejante al síndrome de Guillain-Barré. Una vez desarrollados los síntomas, no existe fármaco o vacuna que pueda mejorar la supervivencia. La supervivencia mediana después del inicio de los síntomas es de cuatro días, con un máximo de 20, a menos que se instituyan medidas de sostén. La recuperación es sumamente rara.
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✺ Las manifestaciones clínicas tienen cuatro fases: periodo de incubación, etapa prodrómica, etapa neurológica aguda y coma
✺ La encefalitis es común, a veces con parálisis ascendente
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Casi en todos los casos es mortal
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Hay varias pruebas que se realizan a partir de diferentes fuentes, que incluyen saliva, biopsia de cuello, suero y líquido cefalorraquídeo (CSF, cerebrospinal fluid) en humanos ante mortem para descartar la rabia. El RNA viral se puede detectar mediante RT-PCR en saliva, biopsia de cuello y biopsia de cerebro (si se obtiene para otros análisis). El antígeno viral puede detectarse mediante tinción inmunofluorescente en la biopsia de cuello. El anticuerpo de la rabia se puede encontrar por medio de una prueba de inmunofluorescencia en suero y CSF. El anticuerpo de la rabia en el CSF, sin importar los antecedentes de inmunización, sugiere una infección por el virus de la rabia. El cultivo del virus también se puede realizar a partir de una muestra de saliva. El CSF de un paciente con rabia es mínimo, algunos individuos presentan una pleocitosis linfocítica (5–30 células/mm3), principalmente monocitosis con glucosa y proteínas normales. El diagnóstico de laboratorio para la rabia en animales o pacientes fallecidos se realiza por medio de la demostración de la presencia del virus en tejido cerebral. El antígeno viral se puede demostrar en forma rápida con procedimientos de inmunofluorescencia. La inoculación intracerebral de tejido cerebral o secreciones infectadas en ratones lactantes produce la muerte en tres a 10 días. El examen histológico del tejido cerebral muestra corpúsculos de Negri en 80% de los casos; la microscopia electrónica puede demostrar tanto corpúsculos de Negri como partículas de rabdovirus. Los anticuerpos específicos del virus de la rabia se pueden detectar en suero, pero en general sólo en las etapas finales de la enfermedad.
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El RNA, el antígeno y el anticuerpo virales se detectan ante mortem en la saliva, la biopsia del cuello, el suero y el líquido cefalorraquídeo, y la biopsia cerebral (si está disponible) para descartar la rabia
El virus o el antígeno se detectan en el tejido cerebral o en el examen post mortem de humanos o animales
Los cuerpos de Negri se detectan mediante exámenes histológicos
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La prevención es la piedra angular del control de la rabia en humanos mediante el inicio inmediato del proceso de vacunación antirrábica. En presencia de rabia sintomática, el cuidado de sostén intensivo ha dado lugar a la supervivencia a largo plazo de cuatro o cinco individuos; sin embargo, a pesar del mejor cuidado médico moderno, la tasa de mortalidad aún excede 90%. Además, debido a la poca frecuencia de la enfermedad, muchos pacientes mueren sin diagnóstico definitivo. La globulina antirrábica hiperinmune humana, el interferón y la vacuna no alteran la enfermedad una vez que han aparecido síntomas. La profilaxis posexposición se considera un tratamiento para la exposición de humanos a rabia después de mordeduras de animales rabiosos o salvajes.
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No se dispone de tratamiento específico
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✺ La vacunación se realiza inmediatamente después de mordeduras de animal a fin de prevenir rabia
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¿Cómo tiene eficacia la vacuna contra la rabia para tratar o prevenir la rabia si se administra poco después de la exposición?
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Piense ➱ Aplique 17–2. La profilaxis posterior a la exposición a través de la vacuna contra la rabia es tanto terapéutica como preventiva si se administra poco después de las infecciones, incluidos los días 0, 3, 14 y 28. Debido a que el periodo de incubación de la rabia es de 10 días a 1 año (promedio de 20–90 días), es suficiente para obtener la producción de anticuerpos neutralizantes para prevenir el viaje del virus al sistema nervioso central.
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En una estrategia de tratamiento experimental controvertida en 2004, conocida como el protocolo de Wisconsin o de Milwaukee, mediante sustancias químicas se indujo coma para proteger su cerebro del virus de la rabia en un paciente de 15 años de edad que tenía síntomas de rabia, y se le trató con antivirales (ribavirina y amantadina). El coma se revirtió después de seis días, cuando el sistema inmunitario del paciente empezó a sintetizar anticuerpos contra el virus de la rabia. El paciente quedó libre del virus, y sobrevivió.
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A finales del siglo XIX, Pasteur, quien se había percatado del largo periodo de incubación de la rabia, sugirió que una vacuna para inducir la respuesta inmunitaria antes del desarrollo de la enfermedad podría ser útil como método de prevención. En apariencia tuvo éxito al vacunar a Joseph Meister, un niño que había sufrido graves mordeduras y que había sido expuesto a la rabia, por medio de inyecciones múltiples de una vacuna rudimentaria fabricada a partir de la médula espinal seca de conejos infectados. Este tratamiento surgió como uno de los logros más conocidos y notables en los anales de la medicina. En la actualidad se cree que la vacunación induce anticuerpos que son ya sea neutralizadores o que inhiben la propagación del virus entre las células. La infección natural no conduce a una respuesta inmunitaria inicial y a la limitación de la migración viral porque el virus se replica en tejido muscular o neural y los linfocitos no tienen acceso a esos sitios. Los linfocitos T citotóxicos también se inducen por medio de la vacuna y parecen dirigirse contra los antígenos del virus.
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Los anticuerpos inducidos por la vacuna inhiben la propagación viral
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En la actualidad, la prevención de rabia se divide en profilaxis preexposición (PreEP, preexposure prophylaxis) y posexposición (PEP, postexposure prophylaxis). Actualmente hay dos vacunas inactivadas (inertes) autorizadas en Estados Unidos: la vacuna de células diploides humanas (una cepa atenuada de virus de la rabia que se hace crecer en cultivo de células diploides humanas, y que se inactiva mediante β propiolactona) y la vacuna de células embrionarias de pollo purificadas (cepa de virus de la rabia fijada, que se hace crecer en cultivos primarios de fibroblastos de pollo, y que se inactiva por medio de β propiolactona). La vacuna contra la rabia fabricada por Novartis se llama “RabAvert” y la inmunización elaborada por Sanofi Pasteur, llamada “IMOVAX”, se utilizan para PreEP y PEP.
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La profilaxis preexposición se recomienda para individuos que tienen riesgo alto de contacto con virus de la rabia, como veterinarios, espeleólogos, trabajadores de laboratorio y personas que manipulan animales. La profilaxis preexposición consta de tres dosis de vacuna en inyecciones intramusculares (en el área deltoidea) en los días 0, 3 y 21 o 28. Se necesita una dosis de refuerzo para mantener un título de anticuerpos neutralizantes de 1:5 en personas de alto riesgo (investigadores que trabajan con la vacuna antirrábica, veterinarios) después de práctica de pruebas seis meses más tarde.
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Los individuos en alto riesgo incluyen a veterinarios, espeleólogos, laboratoristas y quienes tienen contacto constante con animales
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La profilaxis posexposición requiere evaluación y juicio cuidadosos. Cada año, más de un millón de personas son mordidas por animales en Estados Unidos, y aproximadamente 25 000 reciben profilaxis contra rabia después de exposición. En todo el mundo, más de 15 millones de personas reciben la vacuna antirrábica después de mordeduras de animales rabiosos (posexposición) que evitan miles de muertes cada año. El médico debe considerar 1) si el individuo entró en contacto físico con saliva u otra sustancia que probablemente contenga el virus; 2) si hubo una herida o abrasión importantes; 3) si se conoce o sospecha la presencia de la rabia en la especie animal y el área asociadas con la exposición; 4) si la mordedura fue provocada o no (es decir, las circunstancias que rodearon a la exposición) y 5) si el animal está disponible para análisis de laboratorio.
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Debe capturarse y sacrificarse a cualquier animal salvaje o enfermo, no vacunado o doméstico callejero implicado en una posible exposición a la rabia, como una mordedura no provocada. La cabeza debe enviarse de inmediato a un laboratorio apropiado para búsqueda del antígeno de la rabia por medio de inmunofluorescencia. Si el examen del cerebro con esta técnica es negativo para el virus de la rabia, puede suponerse que la saliva no contenía el virus y que la persona no requiere tratamiento. Si la prueba es positiva, el paciente debe recibir profilaxis posexposición. Es necesario señalar que los roedores y los conejos no son vectores importantes del virus de la rabia. No ha habido muertes causadas por rabia en Estados Unidos cuando la profilaxis posexposición se ha administrado poco después de la exposición.
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La historia clínica cuidadosa y los estudios con el animal que mordió al paciente son importantes para la toma de decisiones
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La profilaxis posexposición se basa en el lavado exhaustivo e inmediato de la herida con jabón y agua (para matar el virus alrededor de la herida); inmunización pasiva con globulina hiperinmune antirrábica, incluso una porción instilada alrededor del sitio de la herida (a fin de neutralizar el virus), e inmunización activa con vacuna antirrábica en los días 0, 3, 7 y 14. Para individuos que fueron inmunizados previamente, la profilaxis posexposición incluye limpieza de la herida con jabón y agua, y vacunación antirrábica en los días 0 y 3 (no debe administrarse globulina hiperinmune). Los médicos siempre deben buscar la orientación del departamento de salud local cuando surge la pregunta respecto a profilaxis de rabia.
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✺ La inmunoglobulina, además de la vacuna contra la rabia, es necesaria para el tratamiento posexposición