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Descripción general
El virus del papiloma humano (HPV, human papillomaviruses), es la infección de transmisión sexual más común en Estados Unidos, son virus de DNA circular, de cadena doble, icosaédricos y de cápside desnuda que se replican en el núcleo de la célula infectada mediante el uso de la RNA polimerasa del hospedador para la transcripción y DNA polimerasa del hospedador para la replicación del genoma. Más de 100 genotipos de HPV han sido identificados en muestras humanas. Los genotipos son antigénicamente diferentes y sus grupos están vinculados con lesiones específicas, y se consideran de bajo o alto riesgos para cánceres. Se transmiten por contacto de piel a piel y por vía vaginal, anal o sexo oral. Se han identificado en verrugas comunes en las manos, en las plantas de los pies, verrugas cutáneas planas en otras áreas de la piel (HPV 1–4, 7, 10); en papilomas laríngeos juveniles (HPV 6, 11); y en una variedad de lesiones genitales epiteliales hiperplásicas, incluidas las cervicales, verrugas y papilomas vulvares y del pene (HPV 6, 11, 16, 18). Además, se relacionan con neoplasia cervical intraepitelial (CIN, cervical intraepithelial neoplasia) premaligna y enfermedad neoplásica, cáncer de cuello uterino (HPV 16, 18). Lesiones comparables a las que ocurren en el cuello uterino ahora se reconocen en el ano, en especial entre los varones homosexuales y quienes están infectados por HIV. HPV 6 y 11 (de bajo riesgo) son los genotipos más comunes vinculados con infecciones genitales y provocan condilomas benignos y condilomas acuminado, se consideran HPV 16 y 18 los genotipos de alto riesgo debido a su potencial para causar enfermedades malignas como cáncer de cuello uterino y cáncer de orofaringe principalmente en hombres. Mientras que la mayoría de las infecciones asociadas con HPV es benigna y el sistema inmunitario las elimina con el tiempo, algunas progresan a neoplasias malignas. El HPV se detecta en una prueba de Papanicolaou regular, que es un examen de detección del cáncer de cuello uterino recomendada en mujeres de 21 a 65 años. Tres vacunas recombinantes seguras, eficaces y de protección a largo plazo, incluido Cervarix (HPV 16, 18), Gardasil-4 (HPV 6, 11, 16, 18) y Gardasil-9 (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) son autorizadas y recomendadas para la inmunización de rutina en niñas y niños de 11 o 12 años de edad y hasta los 27 años en Estados Unidos. Gardasil-9 se usa habitualmente en dicho país.
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Los virus del papiloma son pequeños virus DNA circulares, de cápside desnuda, icosaédricos, de doble cadena, de 55 nm de diámetro (figura 19–1). La cápside con forma de icosaedro comprende dos proteínas de cápside (estructurales), L1 (proteína mayor) y L2 (proteína menor). El genoma DNA circular de 8 kb con doble cadena del virus del papiloma humano (HPV) codifica siete u ocho genes tempranos (E1 a E8) y dos genes estructurales tardíos de la cápside (L1 y L2). Los genes tempranos se requieren para la regulación de la replicación y transformación viral. El virus no codifica alguna polimerasa y, en consecuencia, depende de la maquinaria de transcripción y replicación de la célula hospedadora. L1, la proteína mayor de la cápside, participa en la unión al receptor en las células del hospedador. También es una proteína altamente inmunogénica y contiene epítopos que inducen anticuerpos neutralizantes, y se ensambla en partículas similares al virus (VLP, virus like particles) y, por tanto, es el antígeno para la vacuna contra HPV. L2, la menor, puede transportar DNA viral al núcleo. Entre las proteínas tempranas E1-E8, E6 y E7 están implicadas en la transformación y oncogénesis. Con base en la homología del DNA, existen más de 100 genotipos del HPV, los cuales causan papilomas y verrugas en la epidermis de un amplio rango de vertebrados superiores. Diferentes miembros del grupo son, en general, específicos de la especie; por ejemplo, los virus del papiloma de bovinos y humanos sólo infectan a sus hospederos respectivos. En algunos casos, las lesiones causadas por estos agentes pueden volverse malignas y cada vez es más frecuente que se reconozca su papel como causas de ciertos cánceres humanos. Si bien los virus del papiloma fueron difíciles de cultivar en cultivos de tejidos y mucha información virológica se derivó de estudios moleculares y de expresión génica, varias líneas celulares basadas en cultivo, incluida la línea celular de queratinocitos y un nuevo sistema de diferenciación de la piel que se desarrollaron se utilizan para estudiar la biología del HPV.
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✺ Virus circulares pequeños de DNA, de cápside desnuda, icosaédricos, de cadena doble
[Nota para el lector: con el símbolo ✺ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1]
✺ L1, la proteína mayor de la cápside, participa en la unión al receptor en las células del hospedador, los anticuerpos neutralizantes están hechos contra L1 y es el antígeno para la vacuna HPV
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Si bien es difícil de propagar el HPV en cultivo de tejidos, se han desarrollado nuevos cultivos celulares
Desprovisto de polimerasa RNA o DNA, el virus utiliza la del hospedador
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Ahora se han clonado los genomas de muchos papilomavirus y se les ha comparado mediante procedimientos de endonucleasas de restricción y homología del DNA. Dichos estudios han mostrado una amplia diversidad entre los virus del papiloma que infectan a diferentes especies y también entre aquellos que producen infección en humanos. Esto ha conducido a la asignación de números para los diferentes tipos de genes importantes en las enfermedades humanas.
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Tienen gran diversidad genómica, importante en las enfermedades humanas
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El HPV se dirige al epitelio escamoso estratificado a través del área dañada del epitelio e infecta las células basales. El ciclo de replicación del HPV se reprodujo en células cultivadas mediante el uso de un sistema de cultivo compuesto por células epiteliales escamosas estratificadas. Además, en el tejido humano infectado, se encuentran partículas infecciosas. El HPV infecta la capa basal del epitelio escamoso por la interacción inicial de la proteína principal de la cápside, L1, probablemente con el sulfato proteoglucano de heparina en la membrana basal y luego se transfiere al receptor expresado en los queratinocitos que se mueven sobre la membrana basal en el proceso de cicatrización de heridas del epitelio dañado. Una vez que el virus es internalizado por viropexis y sin recubrimiento, el DNA viral es transportado al núcleo probablemente con la ayuda de la proteína menor L2 de la cápside. La polimerasa RNA del hospedador transcribe genes tempranos (E, early) seguido de síntesis proteica precoz. Algunos de los primeros genes, E6 y E7, están involucrados en la transformación que provoca aumento en la división celular. E6 se une a las proteínas p53 (supresor de tumores) y E7 p105RB (retinoblastoma) y abroga la regulación del ciclo celular. Las células en división portan el genoma viral, como DNA extracromosómico (DNA epiosmal), lo que permite que el genoma del HPV persista en estas células. A medida que las células infectadas se diferencian de las etapas terminales tempranas, se expresan otros genes virales tempranos, a saber, E1 y E2, que participan en la regulación de la transcripción y replicación viral. La síntesis de DNA viral ocurre en dos niveles dirigidos por la DNA polimerasa de la célula hospedadora: (1) en la porción inferior de la epidermis para mantener una multicopia estable del DNA viral para la infección latente, y (2) como replicación vegetativa del DNA, que ocurre en las células epiteliales más diferenciadas. En algunos casos, el DNA del virus del papiloma puede integrarse en los cromosomas del hospedador. Las células infectadas se diferencian aun más a una etapa terminal (queratinocitos) donde tiene lugar la síntesis de expresión génica tardía (L, late) de las proteínas estructurales de la cápside y la síntesis de DNA vegetativo. En este punto, hay una explosión de síntesis de DNA viral seguida por ensamblaje de virus en el núcleo y liberación del virus por lisis celular.
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✺ Cánceres vinculados con HPV de alto riesgo, relacionados con sus genotipos
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El HPV infecta e inicialmente se replica en la capa basal de la epidermis
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✺ Proteínas tempranas E6 y E7 transforman las células para aumentar la división y oncogénesis
✺ La polimerasa RNA del hospedador dirige la transcripción de mARN viral y la polimerasa DNA del hospedador la replicación del DNA viral
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Replicación del DNA vegetativo y ensamblaje viral en células epiteliales diferenciadas terminales (queratinocitos)
DNA viral latente mantenido en la capa basal del epitelio
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¿Cómo infecta el HPV el epitelio escamoso basal cuando se transmite a través del contacto piel a piel?
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Piense ➱ Aplique 19–1. Después del contacto piel a piel, HPV puede alcanzar el epitelio escamoso basal probablemente por algún daño o abrasiones.
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El HPV es la infección de transmisión sexual más común en Estados Unidos. Más de 79 millones de estadounidenses ya están infectados con el virus y más de 14 millones de personas se infectan cada año. Antes de la vacuna, se reportaron cada año en Estados Unidos alrededor de 340 000 a 360 000 casos de verrugas genitales en mujeres y varones. Además, más de 31 000 mujeres y varones son diagnosticados con cáncer causado por HPV, incluidos 11 000 casos y 4000 muertes por cáncer de cuello uterino y 9000 de cáncer de orofaringe en varones cada año en EUA. Las tasas de cánceres de cuello uterino son más altas en mujeres negras que en caucásicas, así como en hispanos que no hispanos. Por el contrario, las tasas de cáncer de orofaringe son más altas en los caucásicos que en los negros y en los no hispanos que en los hispanos. Muchos tipos de cánceres son causados por HPV, incluido 70% de los cánceres vulvares y vaginales, 60% de los cánceres de pene, 90% de los cánceres de ano y de cuello uterino y 70% de cáncer de orofaringe. Se cree que el tabaco y el alcohol también están implicados en los cánceres de orofaringe. A nivel mundial y cada año, se estima que se producen 529 000 casos nuevos y 274 000 muertes por cáncer de cuello uterino, y más de 85% de estos casos/muertes se produce en países en desarrollo, y representan 13% de todos los cánceres femeninos.
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✺ Es la infección de transmisión sexual más común en Estados Unidos
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Más de 79 millones de estadounidenses están infectados con HPV, 14 millones nuevas infecciones cada año
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✺ Es la causa principal de cánceres de cuello uterino
✺ En Estados Unidos, aproximadamente 12 000 casos y 4000 muertes debidas al cáncer de cuello uterino todos los años
✺ A nivel mundial, y todos los años alrededor de 529 000 casos y 274 000 muertes debidas a cáncer de cuello uterino, principalmente en países en desarrollo
✺ Más de 9000 casos anuales de cáncer de orofaringe en relación con HPV en hombres en Estados Unidos
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GENOTIPOS DEL HPV, FACTORES DE RIESGO Y ENFERMEDADES
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Los genotipos del HPV son importantes en el espectro y gravedad de la enfermedad; los que causan las lesiones genitales son diferentes de los que provocan las verrugas cutáneas no genitales. Las verrugas anogenitales cutáneas suelen presentarse en niños y adultos jóvenes; presumiblemente se desarrolla inmunidad a los genotipos del HPV que causan estas lesiones y proporcionan protección posterior. Las verrugas comunes que crecen generalmente en las manos son causadas por los tipos 1 y 2 del HPV; las plantares son causadas por los tipos 1, 2, 4; las cutáneas planas por tipos 3 y 10; los manipuladores de carne y pescado son propensos al tipo 7. Se han identificado más de 40 genotipos de HPV en lesiones genitales de humanos, y hay muchas infecciones aparentemente silenciosas con estos virus. No ocurre inmunidad cruzada ni infección posterior por otro genotipo. Una sola exposición sexual con una persona afectada puede transmitir la infección el 60% de las veces; por lo general, la persona infectada es asintomática. Tener múltiples parejas sexuales es el principal factor de riesgo de contraer la infección por HPV. Entre 20 y 60% de las mujeres adultas en Estados Unidos está infectada con uno u otro de los genotipos. Además, más de 50% de las personas sexualmente activas se infecta con HPV al menos una vez en la vida. Los tipos 6 y 11 del HPV causan las infecciones genitales de transmisión más común vinculadas principalmente (alrededor de 90%) con verrugas genitales benignas en varones y mujeres y con alguna displasia celular del epitelio cervical, pero estas lesiones rara vez se vuelven malignas. Estos genotipos se consideran de bajo riesgo. Los tipos 6 y 11 se relacionan con verrugas nasales, orales, conjuntivales y laríngeas, aunque los genotipos de alto riesgo (tipos 16 y 18) están vinculados con el cáncer de orofaringe. Es posible que se transmitan vía perinatal de madre a hijo y ocasionar papilomas laríngeos infantiles. Los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 pueden causar lesiones en la vulva, el cuello uterino y el pene. También se implicaron varios otros tipos, como el 35, 39, 56, 59, 66 y 68 en la displasia y carcinoma. Desde el punto de vista clínico, estos genotipos se consideran de alto riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino y su lesión precursora, la neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia). Las infecciones con estos tipos virales, en especial 16 y 18, pueden progresar a enfermedades malignas. Además, el tipo 16 es probablemente el genotipo más cancerígeno debido a su relación con 60% de los cánceres de cuello uterino, mientras que la relación con el tipo 18 es de alrededor de 10 a 15%. Además, 80% de los cánceres vinculados con el HPV es causado por los genotipos 16 y 18, y 12% por los tipos 31, 33, 45, 52 y 58, y estos son parte de la vacuna Gardasil 9. Los genomas virales de al menos uno de estos se encuentran en la mayoría, pero no en todas, de las células del cuello uterino marcadamente displásicas, en el carcinoma in situ y en las células de lesiones francamente malignas.
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Los tipos HPV 6 y 11 son comunes; principalmente benignos, rara vez conducen a enfermedades malignas
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✺ Los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 están vinculados con displasias y transformación maligna.
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Tipo 16 vinculado con 60% y tipo 18 con 10 a 15% de cánceres de cuello uterino y neoplasia intraepitelial cervical (CIN)
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El cáncer de orofaringe vinculado con HPV va en aumento, especialmente en los varones. Mientras que 7% de las personas tiene HPV oral, en Estados Unidos solo 1% tiene HPV-16 vinculado con cáncer de orofaringe. El de alto riesgo (genotipo 16) está vinculado con cánceres de cabeza y cuello y los de bajo riesgo (6, 11) con verrugas bucales u orales.
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El tipo 16 se vincula con carcinoma cabeza y cuello (orofaríngeo)
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¿Por qué los HPV 16 y 18 son más oncogénicos que los HPV 6 y 11?
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Piense ➱ Aplique 19–2. E6 y E7 son las principales proteínas oncogénicas del HPV. La probabilidad podría ser que E6 y E7 de alto riesgo (VPH 16 y 18) tengan mayor afinidad por pRb y p53 que conduzcan a la abrogación del ciclo celular que E6 y E7 de bajo riesgo (HPV 6 y 11).
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La infección por el virus del papiloma humano ahora se considera una causa que contribuye a la mayoría de los carcinomas de cuello uterino. La infección del ano por virus del papiloma es un problema clínico en varones homosexuales, en especial aquellos con virus de inmunodeficiencia humana (HIV)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se relaciona con el desarrollo posterior en estos individuos de neoplasia anal.
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El HPV que causa verrugas comunes se transmite a través del contacto de piel a piel y se propaga a través de la piel dañada o rota, al morderse las uñas, etc. Entonces es factible que las personas transmitan el virus a otras partes del cuerpo. También llega a transmitirse al tocar cualquier cosa que haya tocado una persona con verrugas, incluidos baños o albercas públicos, herramientas de trabajo, utensilios recreativos y deportivos. Además, quienes manipulan carne y pescado son propensos a las verrugas en las manos. Se transmite sexualmente durante el contacto sexual íntimo a través del sexo vaginal o anal. También es posible que se transmita a través del sexo oral u otros juegos sexuales. Es la infección de transmisión sexual más común en Estados Unidos y llega a transmitirse de forma perinatal de madre a hijo y ocasionar papilomatosis respiratoria recurrente (RRP, recurrent respirarory papillomatosis) en el bebé.
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Las verrugas duras comunes se transmiten por contacto de piel a piel, baños y albercas públicos, y probablemente vía herramientas ocupacionales
Transmisión sexual a través de relaciones anales o vaginales; el sexo oral también transmite HPV
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Los papilomavirus tienen predilección por la infección en la unión del epitelio escamoso y columnar (p. ej., en el cuello uterino y el ano). Los virus del papiloma fueron los primeros virus de DNA relacionados con cambios malignos. A mediados de la década de 1930–1939, Shope demostró que los papilomas benignos de conejo se debían a agentes filtrables (terminología más antigua para virus) y podían avanzar hasta convertirse en carcinomas de células escamosas. Los cofactores externos, como el alquitrán de hulla, podrían acelerar este proceso; sin embargo, el trabajo sobre la biología y el mecanismo por el cual estos agentes fomentan la transformación maligna se ha visto obstaculizado por la incapacidad de cultivar papilomavirus in vitro. Sondas moleculares para detectar productos virales in vivo indican que la replicación y ensamblaje de estos virus tienen lugar solo en las capas diferenciadoras de epitelios escamosos, situación que no se ha reproducido in vitro.
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Ocurre replicación en el epitelio escamoso
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La primera evidencia de que los HPV podrían estar vinculados con la enfermedad maligna humana provino de observaciones sobre la epidermodisplasia verruciforme. Esta enfermedad tiene base genética que da como resultado susceptibilidad inusual a los tipos 5 y 8 del HPV, que producen múltiples verrugas planas. Alrededor de un tercio de los pacientes afectados desarrolla carcinoma de células escamosas a partir de estas lesiones.
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Los HPV 16 y 18 están vinculados con la mayoría de los cánceres de cuello uterino, sin embargo, el mecanismo de oncogenicidad es menos claro. Las células infectadas con genomas de varios papilomavirus pueden transformar células y producir tumores cuando se inyectan en ratones desnudos (deficientes en linfocitos T). El genoma viral existe como múltiples copias de un epitelio circular dentro del núcleo de las células transformadas, pero no está integrado en el genoma celular. Tal parece ser también el caso de las lesiones humanas benignas. En los tumores malignos, parte del genoma viral se encuentra integrado en el celular, pero la integración no es específica del sitio. Tanto el genoma viral integrado como la forma extracromosómica llevan sus propios genes transformadores. Las células hospedadoras normalmente producen una proteína que inhibe la expresión de genes transformadores del virus del papiloma, pero esta puede ser inactivada por productos del virus y posiblemente por otros virus infectantes, permitiendo así que ocurra la transformación maligna. Los productos genéticos tempranos del HPV, E6 y E7, se relacionan con la oncogenicidad. E6 acelera la degradación de p53, una proteína supresora de tumores, y reduce su estabilidad. E7 interactúa con pRB, proteína del retinoblastoma, para anular la regulación del ciclo celular. La inhibición de las funciones de p53 y pRB da como resultado la transformación celular por E6 y E7, lo que provoca tumores. Otro producto genético de HPV, E5, se ha encontrado que funciona en papilomas benignos. El DNA del HPV se encuentra en más de 95% de las muestras de carcinoma de cuello uterino cuando se analiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction). El descubrimiento de que el HPV causa la mayoría de los cánceres de cuello uterino le valió el Premio Nobel de Medicina 2008 al investigador alemán Harald zur Hausen.
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✺ Los genomas virales llevan sus propios genes transformadores, E6 y E7
✺ E6 degrada p53 y E7 interactúa con pRB para anular el ciclo celular que causa la transformación
✺ El HPV es la causa principal de cáncer de cuello uterino
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La inmunidad es generalmente limitada debido a la infección localizada en las células epiteliales basales que probablemente están protegidas por las células inmunitarias circulantes y la naturaleza no lítica de la replicación del virus. La inmunidad innata controla la infección hasta cierto punto, pero regulada negativamente por la proteína temprana del HPV. En las últimas etapas de la infección, las células inmunitarias pueden detectar proteínas virales cuando la replicación del virus se mueve a los queratinocitos suprabasales, lo que da lugar a una fuerte inmunidad celular localizada y, en la mayoría de los casos, a la eliminación de la infección viral. La respuesta del anticuerpo contra la proteína mayor de la cápside, L1, se detecta en la infección. En las verrugas involutivas, se observan linfocitos T infiltrantes y macrófagos; sin embargo, en algunas personas el virus no se elimina y persiste, lo que aumenta el riesgo de cáncer.
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La inmunidad eficaz localizada mediada por células elimina la infección, mientras que la inmunidad deprimida permite la persistencia
La respuesta de los anticuerpos se genera durante la infección
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Las verrugas cutáneas se desarrollan en el sitio de inoculación en un lapso de 1 a 3 meses y pueden variar de crecimientos plantares planos a profundos (figura 19–2). Aunque pueden persistir durante años, en última instancia, involucionan espontáneamente. La papilomatosis respiratoria debida con mayor frecuencia a los tipos 6 y 11 se presenta como lesiones intraorales o laríngeas; tiende a ocurrir en bebés como resultado de la exposición natal o en adultos. El tratamiento es variado y complejo.
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La papilomatosis oral o laríngea en lactantes infectados durante el parto
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La infección por HPV de los genitales externos se presenta como verrugas exofíticas (condilomas acuminados) causados con mayor frecuencia por los tipos 6 u 11 del HPV (figuras 19–2 y 19–3). Se encuentran a menudo en la cabeza o el cuerpo del pene, en la abertura vaginal o perianal 4 a 6 semanas después de la exposición. Las lesiones pueden aumentar de tamaño hasta tener apariencia similar a la de una coliflor, durante el embarazo, o la inmunosupresión. La infección genital por HPV suele ser benigna y muchas lesiones involucionan de forma espontánea. Sin embargo, pueden volverse displásicos y continuar a neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasm), CIN 1 (displasia leve), CIN 2 (displasia moderada) a CIN 3 (displasia grave) o carcinoma (figura 19–4). El HPV más común en las lesiones malignas es el tipo 16, aunque este genotipo, al igual que los otros, es el más apto para causar lesiones que involucionan de manera espontánea. Es más común que la neoplasia maligna de grado superior se produzca en el cuello uterino, pero la tasa de carcinoma anal relacionado con HPV parece estar aumentando, especialmente en pacientes con sida. En el HPV oral que es principalmente de los tipos 6 y 11, el cáncer de orofaringe de cabeza y cuello (en la parte posterior de la garganta, la base de la lengua y las amígdalas) es causado por el HPV16, que es cuatro veces más común en varones que en mujeres, y los síntomas iniciales en algunas personas incluyen dolor de garganta persistente, dolor de oído, ronquera, agrandamiento de los ganglios linfáticos, dolor al tragar, y pérdida de peso inexplicable. En la mayoría de los casos estos síntomas desaparecen mientras que en algunos conducen al desarrollo de un tumor maligno. Varios factores como masticar tabaco, fumar, y alcohol pueden aumentar el riesgo de cáncer orofaríngeo vinculado con HPV.
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El carcinoma anal debido a HPV está en aumento
El cáncer de orofaringe es cuatro veces más común en varones que en mujeres
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El HPV no se propaga de forma rutinaria en cultivos de tejidos y las pruebas de anticuerpos rara vez se utilizan, ya que los resultados siguen siendo positivos después de la primera infección de cualquier genotipo. La infección por el virus del papiloma conduce a la vacuolización citoplasmática perinuclear y al agrandamiento nuclear, lo que se conoce como “coilocitosis”, en las células epiteliales del cuello uterino o la vagina; estos cambios se pueden ver en una prueba de Papanicolaou de rutina (figura 19–5). El uso de inmunoensayos para detectar hibridación de ácido nucleico y antígenos virales o PCR para detectar DNA viral específico en hisopos con contenido cervical es más sensible (figura 19–6) que la prueba de Papanicolaou. La FDA aprobó cuatro pruebas de diagnóstico en Estados Unidos, incluida la prueba de alto riesgo HC II (Qiagen), la prueba de HPV de bajo riesgo HC II (Qiagen), la prueba Cervista HPV 16/18 y la prueba Cervista HPV de alto riesgo (Hológicos). La detección de una citología anormal debido al HPV debe impulsar la colposcopia para ayudar en el seguimiento o el tratamiento de pacientes con lesiones anormales.
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✺ La coilocitosis se puede observar en muestras citológicas
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Se dispone de métodos moleculares para detectar genotipos específicos en biopsias de hisopos cervicales
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
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El tratamiento actual del HPV suele ser citotóxico o quirúrgico. Entre las citotoxinas tópicas se encuentran la podofilina, la podofilotoxina, el 5-fluorouracilo y el ácido tricloroacético. El interferón α sistémico y local puede proporcionar algún beneficio. Las verrugas también se eliminan con láser o mediante congelación con nitrógeno líquido. El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) puede utilizarse para remover células anormales con corriente eléctrica. Otro procedimiento llamado conización, también conocido como biopsia en cono, elimina las células anormales. Las recurrencias son comunes después de la interrupción del tratamiento debido a la supervivencia del virus o de DNA viral en las capas basales del epitelio. Las lesiones cervicales y anales se pueden tratar con electrocauterio, pero el carcinoma quizá requiera quimioterapia, radioterapia o cirugía radical.
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Son comunes las recurrencias después del tratamiento tópico
La remoción de verrugas se realiza por criocirugía u otros métodos
Se recomienda el uso del condón para prevenir la transmisión
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✺ Deben realizarse pruebas de Papanicolaou de forma regular para detectar lesiones tempranas debidas al HPV
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¿Por qué las vacunas han agregado más genotipos de HPV a lo largo del tiempo?
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Piense ➱ Aplique 19–3. Los diferentes genotipos de HPV se vinculan con diferentes lesiones y cánceres. La vacuna comenzó con los genotipos de alto riesgo de cáncer (tipos 16 y 18) y luego los genotipos adicionales se basaron en la evidencia epidemiológica de su prevalencia con enfermedades relacionadas con HPV. La vacuna actual Gardasil-9 tiene los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58.
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Tres vacunas recombinantes de partículas similares a virus (VLP, virus-like particles) que comprenden el polipéptido principal viral de la cápside L1, vacuna bivalente, Cervarix (VPH 16 y 18), vacuna tetravalente Gardasil (HPV 6, 11, 16 y 18), y Gardasil nonavalente (HPV tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) tienen licencia en Estados Unidos. Se trata de vacunas recombinantes de subunidades que no son infecciosas y provocan anticuerpos neutralizantes que brindan protección contra HPV comúnmente prevalente que causa cáncer de cuello uterino y verrugas genitales. Se recomienda la vacuna contra HPV para uso de rutina a los niños y niñas de 11 o 12 años, administrada en dos inyecciones con 6 a 12 meses de diferencia. Para mayores de 14 años, se deben administrar tres inyecciones durante un periodo de seis meses. La vacuna contra HPV también se recomienda para mujeres de 13 a 26 años y varones de 13 a 21 años que no hayan sido vacunados. También se recomienda la vacunación hasta los 26 años para los varones que tienen relaciones sexuales con varones y para las personas inmunodeprimidas (incluidos quienes tienen infección por HIV) si no han sido vacunados. Cervarix y Gardasil se administran por vía intramuscular como una serie de tres dosis durante un periodo de seis meses. No se recomienda la vacuna durante el embarazo. Estas vacunas son seguras, eficaces y brindan protección a largo plazo contra los HPV que causan cáncer. Las mujeres vacunadas deben continuar con la prueba de Papanicolaou y la detección del HPV, porque otros genotipos del mismo virus distintos a los incluidos en la vacuna pueden causar cáncer de cuello uterino. En Estados Unidos se recomienda la prueba de Papanicolaou para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de 21 a 65 años. Los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición) en Estados Unidos sobre el impacto de las vacunas contra HPV demuestran reducciones de la prevalencia de los tipos 6, 11, 16 y 18 y de las verrugas anogenitales.
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Tres vacunas recombinantes, Cervarix, Gardasil-4 y Gardasil-9, cuentan con licencia para ser aplicadas en Estados Unidos
Se recomienda la vacuna para niñas y niños de 11 o 12 años