CAPÍTULO 24: Estafilococos

El presente capítulo considera los siguientes tipos de estafilococos:

• Staphylococcus aureus

• Staphylococcus epidermidis

• Staphylococcus saphrophyticus

Aunque los estafilococos tienen una marcada tendencia a formar racimos (del griego staphyle, racimo de uvas), también es posible observar células solas, en pares o en cadenas cortas. Los estafilococos tienen una estructura grampositiva típica en cuanto a su pared celular. Al igual que todos los cocos de importancia médica, son no flagelados, no móviles y no forman esporas. Los estafilococos se desarrollan mejor en condiciones aeróbicas, pero son facultativamente anaeróbicos. En contraste con los estreptococos, los estafilococos producen catalasa. Más de una docena de especies de estafilococos colonizan a los humanos; de éstas, S. aureus es, con mucho, la más virulenta. La capacidad de S. aureus para formar coagulasa lo separa de otras especies menos virulentas (cuadro 24–1). Es común agrupar a las demás especies como estafilococos coagulasa-negativos (CoNS, coagulase-negative staphylococci).

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

BACTERIOLOGÍA

ESTRUCTURA

La pared celular de S. aureus consiste en un peptidoglucano grampositivo típico intercalado con cantidades considerables de ácido teicoico. El peptidoglucano de la pared celular suele superponerse con polisacáridos y proteínas de superficie. Las cápsulas de polisacáridos están presentes en la mayoría de las cepas. Aunque son antifagocíticos y aumentan la virulencia en modelos animales, se desconoce su importancia en las infecciones humanas. Las proteínas de superficie, como los factores de aglutinación (Clfs, clumping factors), que se unen al fibrinógeno, y las proteínas de unión a fibronectina (FnBP, fibronectin-binding proteins) probablemente desempeñen un papel en las primeras etapas de la infección. Otra proteína, la proteína de superficie A (SpA, surface protein A), es única porque se enlaza a la porción Fc de las moléculas de IgG, dejando la parte Fab que reacciona con el antígeno dirigida hacia el exterior (volteada); está presente en casi todos los aislados clínicos de S. aureus. La SpA también llega a estimular las citocinas (TNF-α), las plaquetas y activar los linfocitos B.

Metabolismo

Después de incubación durante toda la noche en agar sangre, S. aureus produce colonias blancas que tienden a adquirir un color beige-oro con el tiempo. La prueba de laboratorio más importante que se usa para distinguir entre S. aureus y otros estafilococos es la producción de coagulasa, una enzima que se une a la protrombina de una manera que permite la división del fibrinógeno hacia fibrina. Se demuestra al incubar estafilococos en plasma; esto produce un coágulo de fibrina en algunas horas.

TOXINAS Y ENZIMAS EXTRACELULARES CON ACTIVIDAD BIOLÓGICA

Toxinas

Staphylococcus aureus produce diversas toxinas citolíticas (α, β, δ, γ), de las cuales la toxina α es la más importante. La toxina α es una proteína secretada por casi todas las cepas de S. aureus, pero no por los estafilococos coagulasa negativos. Es una citotoxina formadora de poros (figura 22–6) que lisa las membranas citoplasmáticas por inserción directa en la bicapa lipídica para formar poros transmembrana (figura 24–2). La salida resultante de moléculas vitales conduce a la muerte celular. Esta acción es similar a la estreptolisina O, el complemento y las proteínas efectoras de los linfocitos T citotóxicos. La toxina α no es activa contra los neutrófilos, pero lisa una amplia variedad de otras células, incluidos los queratinocitos. Otra toxina formadora de poros es activa contra los neutrófilos y, por tanto, hace mucho tiempo que se llamó leucocidina Panton-Valentine (PVL, Panton-Valentine leukocidin). La PVL también posee actividad contra las plaquetas. Causa necrosis tisular, pero hasta hace poco se encontraba sólo en una pequeña parte de los aislados clínicos (menos del 10%).

Exfoliatina

La exfoliatina es producida por una pequeña proporción de cepas de S. aureus. Se une a un esfingolípido de membrana celular específico que sólo se encuentra en el estrato granuloso de la epidermis queratinizada. Ahí causa división intercelular de la epidermis entre el estrato espinoso y el estrato granuloso, probablemente por alteración de uniones intercelulares. La toxina en sí es una proteasa que actúa sobre desmosomas importantes para la adhesión interqueratinocito..

Toxinas superantigénicas estafilocócicas

Los superantígenos (SAg) son una familia de proteínas secretadas que pueden estimular efectos sistémicos al absorberse del tracto intestinal después de su ingestión o a partir de una localización en la que se producen in vivo por multiplicación bacteriana. En la actualidad, se han descrito más de 15 toxinas superantigénicas estafilocócicas (StaphSAg), de entre las cuales las más importantes en cuanto a enfermedades humanas son las variantes antigénicas ampliamente conocidas como enterotoxinas estafilocócicas (SEA, SEB, etc.) y la más recientemente descubierta toxina del síndrome del choque tóxico (TSST-1). Una cepa individual puede producir una o más toxinas, pero menos de 20% de las cepas de S. aureus producen StaphSAg. Como superantígenos, éstos son fuertemente mitógenos para los linfocitos T y no requieren procesamiento proteolítico antes de unirse con moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility complex) de clase II en las células presentadoras de antígenos. Este proceso no sólo pasa por alto la especificidad del procesamiento de antígenos, sino que da como resultado una liberación masiva de citocinas debido a la capacidad de estos superantígenos para activar hasta el 20% del conjunto total de linfocitos T. Las toxinas StaphSAg comparten similitudes de actividad fisicoquímica y biológica entre sí y con los StrepSAg producidos por los estreptococos del grupo A.

Desde hace mucho tiempo, se conoce la capacidad de las enterotoxinas de S. aureus para estimular síntomas digestivos (principalmente vómito) en seres humanos y animales. Una vez formadas, estas toxinas son bastante estables y retienen la actividad incluso después de hervirlas o exponerlas a enzimas gástricas y yeyunales. Además de sus acciones de superantígeno, parecen actuar estimulando los reflejos en las vísceras abdominales, que se transmiten a los centros eméticos bulbares del tallo encefálico a través del nervio vago. Se desconoce el mecanismo de acción de StaphSAg sobre la mucosa intestinal.

ENFERMEDAD ESTAFILOCÓCICA

En muchos sentidos S. aureus es el “campeón eterno” de los patógenos microbianos. Aunque la tuberculosis y el paludismo tienen una incidencia global más generalizada y la propagación del sida es más ominosa, la agresividad de las infecciones estafilocócicas ha sido constante desde siempre. En El Rey Lear de Shakespeare (1606), citado al inicio del capítulo, no es que el rey mismo se encuentre infectado. Sencillamente ha elegido dos lesiones estafilocócicas características (furúnculo, divieso) como los símbolos más viles que caractericen a sus hijas ingratas y la forma en que lo han tratado. Hoy en día, en cualquier hospital del mundo, S. aureus aún sigue protagonizando la lista de patógenos aislados del torrente sanguíneo de pacientes gravemente enfermos.

EPIDEMIOLOGÍA

El hábitat humano básico de S. aureus son las narinas anteriores. Entre 10 y 30% de la población porta este organismo en dicha localización en cualquier momento dado, y las tasas entre pacientes y profesionales en hospitales pueden ser mucho mayores. A partir del sitio nasal, las bacterias se eliminan hacia la piel expuesta y la ropa del portador y de las demás personas con las que entra en contacto. La propagación se aumenta al tocarse la cara y, por supuesto, al picarse la nariz. Se bloquea mediante el lavado de manos. Una vez que se encuentra presente en la piel, aun de manera transitoria, S. aureus puede obtener un acceso más profundo ya sea a través de las faneras o por traumatismo (figura 24–3).

La mayoría de las infecciones por S. aureus adquiridas en la comunidad son autoinfecciones con cepas que el individuo ha estado transportando en las narinas anteriores, en la piel, o ambas.

Por lo general, los brotes comunitarios se asocian con una higiene deficiente y la transmisión por fómites de individuo a individuo. A diferencia de muchas bacterias patógenas, S. aureus puede sobrevivir a periodos de secado; por ejemplo, las infecciones cutáneas recurrentes quizá sean el resultado de ropa contaminada con pus de una infección anterior.

De manera más común, los brotes hospitalarios ocasionados por una sola cepa de S. aureus implican a pacientes que se han sometido a procedimientos quirúrgicos o invasivos de otros tipos. Es posible que la fuente del brote sea un paciente con una infección estafilocócica franca o no evidente (p. ej., úlcera por decúbito), que después se transmite de manera directa a otros pacientes por medio de las manos del personal hospitalario. Un portador nasal o perineal entre el personal médico, de enfermería o de otro tipo dentro del hospital también puede ser la fuente de un brote, en especial cuando hay una elevada portación asintomática y se diseminan numerosos organismos. La fuente más peligrosa es un asistente médico que trabaja a pesar de tener una lesión estafilocócica como un furúnculo.

La intoxicación alimenticia por estafilococo es una de las enfermedades transportadas por alimentos de mayor frecuencia en el mundo. Ha sido un desenlace triste y vergonzoso para un sinfín de días de campo grupales y banquetes de bodas en los que los exquisitos bocados se ven expuestos a temperaturas que permiten la proliferación bacteriana. De manera característica, la comida es húmeda y con un alto contenido graso (p. ej., carnes rojas, aves, platillos cremosos). La comida se contamina por un cocinero portador nasal o que tiene una lesión estafilocócica. Si la comida no permanece refrigerada durante horas entre su preparación y el momento en que se sirve, los estafilococos tienen la oportunidad de multiplicarse y producir enterotoxinas dentro de los alimentos. Debido a su resistencia al calor, la toxicidad persiste incluso si la comida vuelve a cocinarse antes de comerse.

PATOGENIA

Infección primaria

Un furúnculo (o divieso) es un absceso y un prototipo de las lesiones purulentas ocasionadas por muchas otras bacterias. Las etapas iniciales de adherencia por S. aureus están mediadas por diversas proteínas de superficie, que se unen a elementos de la célula hospedadora en su superficie. Las proteínas que se enlazan a la fibronectina glucoproteínica que es ubicua en las superficies mucosas son de particular importancia en las primeras etapas de la infección. Las proteínas de unión a fibronectina (FnBP, fibronectin binding proteins) estafilocócicas median la adhesión y quizás la invasión de las células de mamíferos. Esto permite que S. aureus persista y produzca toxina α y otras citolisinas, que lesionan a la célula (figura 24–4). A medida que las lesiones se vuelven destructivas y se extienden por debajo de la superficie, varias proteínas que se unen al colágeno y otros elementos de la matriz extracelular pueden desempeñar un papel. En esta etapa, las acciones de la coagulasa y del Clfs sobre la unión al fibrinógeno y el efecto antifagocítico de la unión de la proteína A a la IgG se combinan para limitar la eficacia de los fagocitos del hospedero. La producción continua de toxina α destruye los queratinocitos, otras células y las plaquetas, lo cual afecta la reparación y permite que la lesión se expanda. Las células inflamatorias, la fibrina y otros componentes tisulares forman una pared que se convierte en el doloroso furúnculo familiar (figura 24–5). Un carbunclo (figura 24–6) es una extensión de este proceso en el que, en lugar de descargar en la superficie, el proceso forma múltiples compartimentos.

Enfermedad mediada por toxinas

Si la cepa de S. aureus que ocasiona cualquiera de los efectos descritos antes también produce una o más exotoxinas, tales acciones se añaden a las de la infección primaria. Esta última funciona como sitio de absorción para la toxina y no es necesario que sea extensa o siquiera clínicamente evidente para que se presente la acción de la toxina. En la intoxicación alimenticia por estafilococo, no hay infección alguna. Las bacterias contaminantes producen StaphSAg en los alimentos y pueden iniciar su acción enterotóxica dentro del intestino horas después de su ingestión.

La producción de toxina exfoliante in vivo se lleva al menos unos cuantos días y puede ejercer su efecto a nivel local o sistémico. La toxina absorbida del sitio de infección alcanza su sitio de unión en el estrato granuloso del lactante a través de la circulación y ocasiona una descamación generalizada a causa de su acción sobre la epidermis queratinizada, como en el caso del síndrome estafilocócico de la piel escaldada (figura 24–7A y B). En niños de mayor edad, cepas productoras de toxina exfoliante también pueden ocasionar una lesión localizada tipo ampolla llamada impétigo buloso o bulloso.

En el TSS estafilocócico, la exotoxina pirógena TSST-1 se produce durante el curso de una infección estafilocócica con enfermedad sistémica a causa de la absorción de la toxina a partir del sitio local. En comparación con otras StaphSAgs, la TSST-1 se absorbe más fácilmente a través de mucosas. El TSS asociado con la menstruación requiere de una combinación de sucesos improbables. En cualquier momento dado, menos de 15% de las mujeres son portadoras de cepas de S. aureus en su flora vaginal y menos de 20% de éstas tiene el potencial de producir TSST-1. Durante la menstruación, el nivel relativamente elevado de proteínas y pH en la vagina favorecen el crecimiento acelerado de estos estafilococos. En presencia de ese tipo de cepa, la combinación de la menstruación y la combinación de tampones de alta absorbencia proporcionan las condiciones iónicas y de pH que facilitan tanto el crecimiento de los estafilococos como la producción de TSST-1. Entonces, la toxina absorbida desde la vagina puede circular y producir los múltiples efectos de una liberación masiva de citocinas mediadas por superantígenos (figura 24–8).

Algunos casos de TSS estafilocócico plenamente desarrollado se asocian con cepas que no producen TSST-1; esto es particularmente cierto en casos no menstruales. En estas cepas se han detectado otros StaphSAg y se ha mostrado que producen choque tóxico experimental. Es posible que el TSS sea el resultado de la producción in vivo de cualquiera de los superantígenos SpahSAgs y que, sencillamente, TSST-1 sea el transgresor más frecuente. Se desconocen los mecanismos mediante los cuales las exotoxinas pirógenas producen las diversas manifestaciones renales, cutáneas, intestinales y cardiovasculares del TSS.

INMUNIDAD

La historia natural de las infecciones estafilocócicas indica que la inmunidad es corta e incompleta; por ejemplo, la furunculosis crónica puede recurrir a lo largo de años. No quedan claros los papeles relativos de los mecanismos inmunes humorales y celulares, y los intentos por inducir una inmunidad de forma artificial con productos estafilocócicos han resultado decepcionantes en el mejor de los casos.

INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES: INFECCIÓN PRIMARIA

Furúnculo y ántrax

El furúnculo o absceso (figura 24–5) es una infección superficial cutánea que de manera característica se desarrolla en un folículo piloso, glándula sebácea o glándula sudorípara. El bloqueo del conducto glandular con la condensación de su contenido ocasiona una predisposición a la infección. A menudo, la furunculosis es una complicación del acné juvenil o vulgar; la infección de la base de una pestaña ocasiona el orzuelo común. A menudo, el paciente infectado es portador de Staphylococcus lesivo, normalmente en las narinas anteriores. Por lo general, el curso de la infección es benigno y la infección se resuelve ante el drenaje espontáneo de pus. No se requiere de tratamiento quirúrgico o antimicrobiano. La infección puede extenderse a partir del furúnculo a través de uno o más abscesos en los tejidos subcutáneos adjuntos; esta lesión, conocida como ántrax, sucede con mayor frecuencia en la parte trasera del cuello (figura 24–6), pero puede comprometer otras localizaciones cutáneas. Los ántrax son lesiones graves que pueden dar por resultado bacteriemia.

Furunculosis crónica

Algunos individuos son sujetos a la furunculosis crónica, en que una misma cepa de S. aureus provoca ataques repetidos de abscesos. Existe poca, si es que alguna, evidencia de inmunidad adquirida en contra de la enfermedad. La enfermedad estafilocócica crónica puede asociarse con factores que depriman la inmunidad del hospedador, en especial en pacientes que padecen diabetes o defectos congénitos de la función leucocitaria polimorfonuclear.

Impétigo

Con mayor frecuencia, S. aureus se observa como invasor secundario en el impétigo pustular por estreptococos del grupo A (véase el capítulo 25), pero a menudo se le ha visto como agente causal de pústulas cutáneas de impétigo por sí solo. Las cepas de S. aureus que producen exfoliatina ocasionan una forma característica denominada impétigo buloso, que se caracteriza por ampollas que contienen muchos estafilococos en las capas superficiales de la piel.

Lesiones profundas

Staphylococcus aureus puede causar una amplia variedad de infecciones de tejidos profundos por diseminación bacterémica de una lesión cutánea que quizá pase desapercibida. Entre ellas se cuentan infecciones de huesos, articulaciones, órganos profundos y tejidos blandos, incluidas heridas quirúrgicas. Staphylococcus aureus es la causa más frecuente de todas las formas de osteomielitis y origina más del 90% de la modalidad exantemática de esta enfermedad en los huesos largos de los niños. La neumonía estafilocócica suele ser secundaria a alguna otra afección pulmonar, como gripe, aspiración o edema pulmonar. Se ha asociado una nueva neumonía necrosante con cepas que producen PVL. En sitios profundos, el microorganismo tiene la misma tendencia a generar abscesos destructivos localizados como lo hace en la piel. Con demasiada frecuencia, la contención es menos eficaz y se produce una diseminación con múltiples lesiones metastásicas; es factible que se desarrolle bacteriemia y endocarditis. Todas son infecciones graves que constituyen urgencias médicas agudas. En la totalidad de estas situaciones, la diabetes, los defectos de los leucocitos o la reducción general de las defensas del hospedero por alcoholismo, cáncer, vejez o tratamiento con esteroides o citotóxicos pueden ser factores predisponentes. Las infecciones graves por S. aureus, incluida la endocarditis, son especialmente frecuentes en los toxicómanos que utilizan métodos de inyección.

MANIFESTACIONES PROVOCADAS POR TOXINAS ESTAFILOCÓCICAS

Síndrome de la piel escaldada

El síndrome estafilocócico de la piel escaldada es el resultado de la producción de exfoliatina en una lesión estafilocócica, que puede ser menor (p. ej., conjuntivitis). Se presentan eritema y descamación intraepidérmica en sitios remotos a partir de los que no es posible aislar S. aureus (figura 24–7). La enfermedad es más común en neonatos y niños menores de cinco años de edad. La cara, axilas e ingles son las primeras afectadas, pero el eritema, formaciones bullosas y descamación subsiguiente de capas epiteliales pueden extenderse a todo el cuerpo. Esta enfermedad de manera ocasional se presenta en adultos, en especial aquellos inmunocomprometidos.

Síndrome de choque tóxico

El síndrome de choque tóxico (TSS, toxic shock syndrome) se describió por primera vez en niños, pero llegó a la luz pública durante el inicio del decenio de 1980–1989 cuando se informó de cientos de casos de mujeres jóvenes que utilizaban tampones intravaginales. La enfermedad se caracteriza por fiebres elevadas, vómitos, diarrea, irritación faríngea y dolores musculares. Dentro de las siguientes 48 horas puede progresar a un choque grave con evidencia de daños hepáticos y renales. Es posible que se desarrolle una erupción cutánea seguida de descamación a un nivel más profundo que en el síndrome de la piel escaldada; por lo general, los cultivos de sangre resultan negativos.

Intoxicación alimenticia por estafilococo

La ingesta de alimentos contaminados con enterotoxinas estafilocócicas ocasiona vómitos y diarrea agudos dentro de una a cinco horas después. Hay postración pero por lo general no hay fiebre. La recuperación es veloz a excepción de ocasiones en que afecta a los ancianos y en personas que padecen de alguna otra enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Los procedimientos de laboratorio que auxilian en el diagnóstico de infecciones por estafilococo son considerablemente sencillos. Las lesiones más agudas sin tratamiento contienen numerosos leucocitos polimorfonucleares y grandes números de cocos grampositivos en racimos. Los estafilococos crecen a lo largo de una noche en agar sangre incubado en forma aerobia. Las pruebas de catalasa y coagulasa que se llevan a cabo directamente a partir de las colonias son suficientes para su identificación. En investigaciones epidemiológicas ahora se usan métodos moleculares, como la electroforesis en gel de campo pulsado, para “tomar las huellas dactilares” de la propagación de clonas virulentas. Están indicadas pruebas de susceptibilidad a antibióticos a causa de la resistencia emergente a diversos antimicrobianos, en especial S. aureus resistente a meticilina (MRSA). Las infecciones estafilocócicas profundas, como la osteomielitis y los abscesos profundos, representan problemas diagnósticos especiales en los casos en que no es posible aspirar o tomar muestras quirúrgicas de la lesión en forma directa. Por lo general, los cultivos de sangre son positivos en condiciones como artritis estafilocócica aguda, osteomielitis y endocarditis, pero lo son con menos frecuencia en el caso de infecciones localizadas como abscesos profundos.

TRATAMIENTO

La mayoría de los forúnculos y los abscesos estafilocócicos superficiales se resuelven de manera espontánea sin tratamiento antimicrobiano. Aquellos que son más extensos, más profundos o que se encuentran en órganos vitales requieren una combinación de drenaje quirúrgico y antimicrobianos, para obtener un resultado óptimo. Desde la introducción de la penicilina, el lado antimicrobiano de esta ecuación se ha parecido a una carrera armamentista entre la capacidad de S. aureus para desarrollar resistencia y la capacidad de las compañías farmacéuticas para superarla con un nuevo antibiótico.

RESISTENCIA ESTAFILOCÓCICA

Cuando se presentó la penicilina al público en general después de la Segunda Guerra Mundial, prácticamente todas las cepas de S. aureus eran muy susceptibles. Desde entonces, la selección de cepas preexistentes que contienen un plásmido que codifica una penicilinasa ha cambiado estas proporciones, al grado que 80 a 90% de los aislados actuales son resistentes a la penicilina; esta enzima abre el anillo β lactámico, lo cual impide la unión del fármaco a su objetivo. Casi todos los aislados son ahora resistentes a la penicilina.

Las alteraciones en el objetivo de los β lactámicos, las peptidoglucanos transpeptidasas (a menudo llamadas proteínas de unión a penicilina o PBP), constituyen la base de la resistencia a la meticilina. Estas cepas de MRSA también son resistentes a las penicilinas resistentes a la penicilinasa más nuevas, como la oxacilina y la nafcilina, que ahora se prefieren a la meticilina. El mecanismo genético más común es la adquisición de un gen (mecA) que codifica una nueva transpeptidasa (PBP 2a), que posee una afinidad reducida por los antibióticos β lactámicos, pero aún puede llevar a cabo su función enzimática de crear enlaces cruzados del peptidoglucano.

MRSA

La incidencia de MRSA tiene una gran variación geográfica, pero ahora son frecuentes las tasas del 50% o mayores.

Los análisis de susceptibilidad de laboratorio se realizan en condiciones técnicas que facilitan la detección de lo que puede ser una pequeña subpoblación resistente y los resultados se extrapolan a otros agentes relevantes. Por ejemplo, la resistencia a la oxacilina se considera una prueba de resistencia a la nafcilina y a todas las cefalosporinas. Se han perfeccionado métodos para la detección directa del gen mecA, pero se enfrentan al dilema interpretativo de que el gen puede estar presente en aislados con susceptibilidad fenotípica. La evidencia reciente muestra que tales cepas pueden revertir a MRSA durante el tratamiento y, por tanto, deben considerarse resistentes. La vancomicina se usa a menudo para tratar infecciones graves por MRSA. La reciente aparición de S. aureus con menor susceptibilidad a la vancomicina sigue siendo poco frecuente pero preocupante.

Los MRSA originalmente asociados sobre todo con hospitales han surgido cada vez más en la comunidad (CA-MRSA). Al menos un clon de CA-MRSA emergente en Estados Unidos (USA300) tiene características patogénicas distintivas más allá de la resistencia a la meticilina. Estas cepas producen infecciones cutáneas y de tejidos blandos especialmente agudas. Esto puede deberse a la presencia casi universal de PVL en dichos aislados. Estos y otros clones similares se han detectado en Europa, pero a un ritmo menor que en Estados Unidos.

SELECCIÓN DE ANTIMICROBIANOS

La penicilina G sigue siendo eficaz para las cepas susceptibles, pero ha desaparecido de la consideración del tratamiento empírico debido a la alta tasa de producción de β lactamasa al igual que las penicilinas resistentes a la penicilinasa (nafcilina, oxacilina) y cefalosporinas (cefazolina, cefalexina) debido al aumento de la prevalencia de MRSA. Una vez que se ha completado la susceptibilidad, la selección del fármaco depende de: 1) la presencia de MRSA; 2) la gravedad de la infección, y 3) cualquier antecedente del paciente de hipersensibilidad a los β lactámicos. Las principales alternativas de MRSA son la vancomicina y la daptomicina para infecciones profundas (endocarditis, osteomielitis, bacteriemia, neumonía) con clindamicina y doxiciclina restringidas a infecciones más superficiales de la piel y tejidos blandos.

PREVENCIÓN

En pacientes sujetos a infecciones recurrentes como furunculosis crónica, las medidas de prevención están dirigidas a controlar la reinfección y, de ser posible, eliminar el estado de portación. Las prendas o la ropa de cama que puedan ocasionar reinfección se deben lavar en seco o a temperaturas lo bastante altas (70 °C o más) como para destruir el estafilococo. En los adultos, el uso de jabones de clorhexidina o hexaclorofeno para bañarse y lavarse aumenta la actividad bactericida de la piel. En tales individuos, o en personas que se ha encontrado son fuentes de un brote, la portación de las narinas anteriores se puede reducir y a menudo eliminar mediante la combinación de cremas nasales que contengan antimicrobianos tópicos (mupirocina, neomicina y bacitracina) y terapia oral con antimicrobianos que se concentran en los fagocitos y en las secreciones nasales (p. ej., rifampicina o ciprofloxacino). Normalmente, los intentos por reducir la portación nasal de forma más general entre el personal médico de alguna institución resultan infructuosos y alientan el reemplazo de cepas susceptibles con cepas multirresistentes.

La quimioprofilaxis es eficaz en procedimientos quirúrgicos como reemplazos de cadera y de válvulas cardiacas, en que una infección por estafilococos puede tener consecuencias devastadoras. La meticilina, una cefalosporina o vancomicina administradas durante la cirugía y hasta poco tiempo después de la misma pueden reducir la posibilidad de infección intraoperatoria al tiempo que minimizan el riesgo de sobreinfección asociada con periodos más prolongados de administración de antibióticos. La inmunización contra factores de virulencia, como la toxina α, ha mostrado cierta eficacia en animales. Dada la naturaleza multifactorial de la virulencia de S. aureus, una vacuna parece muy lejana.

ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS

Aparte de S. aureus hay más de 40 especies de estafilococos. En la práctica médica, las menos de 20 especies que se han aislado a partir de infecciones humanas en forma típica se agrupan juntas por una característica negativa: la incapacidad para producir coagulasa. Estos estafilococos coagulasa-negativos (CoNS, coagulase-negative staphylococci) tampoco producen toxina α, exfoliatina ni ninguna de las toxinas StaphSAg. Se ha mostrado que tienen adhesinas superficiales y la capacidad de producir biopelículas polisacáridas extracelulares. Con mucho, la especie más común de CoNS aislada a partir de infecciones humanas es S. epidermidis, y S. saprophyticus es una importante causa de infecciones del tracto urinario. Los laboratorios clínicos rara vez diferencian nuevas especies a partir de aislados CoNS, aunque a menudo se utiliza una prueba sencilla (resistencia a la novobiocina) para distinguir entre S. saprophyticus y otros aislados urinarios.

ENFERMEDAD POR CoNS

Staphylococcus epidermidis y muchas otras especies de CoNS son comensales normales de la piel, narinas anteriores y conductos auditivos de los humanos. Sus grandes cantidades y distribución generalizada provocan la contaminación frecuente de muestras recolectadas de la piel o a través de ésta. En el pasado, rara vez producían infecciones significativas, pero con el creciente uso de catéteres y dispositivos protésicos implantados han surgido como agentes importantes de infecciones adquiridas en entornos hospitalarios. Los pacientes inmunosuprimidos o neutropénicos, así como los neonatos prematuros, se han visto especialmente afectados.

Los microorganismos pueden contaminar los dispositivos protésicos durante la implantación, sembrar el dispositivo durante una bacteriemia posterior u obtener acceso a la luz de las derivaciones y catéteres cuando se desconectan o manipulan temporalmente. El resultado de la contaminación bacteriana está determinado por la capacidad del microbio para adherirse a la superficie del cuerpo extraño y multiplicarse allí. Un aspecto fundamental de este proceso es la capacidad de estas especies para formar una biopelícula viscosa de polisacárido extracelular. La formación de biopelículas implica la detección de quorum (véase capítulo 22) y, además de la producción de polisacárido, incluye proteínas adhesivas y DNA extracelular. La adherencia inicial se ve facilitada por la naturaleza hidrófoba de los polímeros sintéticos utilizados en los dispositivos médicos y la capacidad de los polisacáridos producidos por el microorganismo para mediar la unión tanto al plástico como entre las células CoNS. A medida que se expande, esta biopelícula proporciona adhesión adicional, encierra a toda la población bacteriana (figura 24–9) y actúa como barrera para los medicamentos antimicrobianos y los mecanismos de defensa del hospedador.

Las circunstancias ya mencionadas se encuentran de manera casi exclusiva en hospitales y otras instalaciones médicas. El dispositivo más comúnmente colonizado es el catéter intravenoso, pero el mismo mecanismo se aplica a cualquier dispositivo implantado como derivaciones para líquido cefalorraquídeo y válvulas cardiacas artificiales. De manera típica, la enfermedad resultante es de baja intensidad con poco más que levante sospecha que una fiebre que sube lentamente. S. aureus también puede producir biopelículas y, aunque es un colonizador menos frecuente de dispositivos médicos, es probable que produzca un curso más agresivo e infecciones metastásicas. La extirpación del dispositivo contaminado es la única manera segura de evitar este tipo de complicaciones.

La biología de la infección por Staphylococcus saphrophyticus es por completo diferente; su hábitat habitual es el sistema digestivo y desde ese lugar el microorganismo accede al sistema genitourinario. Entre las mujeres con actividad sexual, S. saphrophyticus ocupa el segundo lugar después de Escherichia coli como causa de infección aguda del sistema genitourinario y rara vez se encuentra en varones. El proceso de infección se auxilia de las adhesinas superficiales a las células uroepiteliales y de factores que ayudan a la supervivencia en la orina, como la producción de una ureasa. Por tanto, si bien otros CoNS son causas de infección entre los pacientes con afecciones en los hospitales, S. saprophyticus produce una infección adquirida en la comunidad en mujeres que por lo demás están sanas.

La mayoría de los CoNS que se encuentran ahora son resistentes a la penicilina y muchos también son resistentes a la meticilina. La resistencia a múltiples antimicrobianos, casi siempre activos contra cocos grampositivos, incluida la vancomicina, es más frecuente que con S. aureus. Es muy difícil la erradicación de CoNS de dispositivos protésicos y tejidos asociados con quimioterapia sola, a menos que también se retire el dispositivo.