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Descripción general
Las especies de Nocardia son bacilos aerobios grampositivos que casi siempre demuestran acidorresistencia; están presentes en el suelo y otros sitios del ambiente. La nocardiosis se presenta en dos formas principales. La forma pulmonar es una bronconeumonía aguda con disnea, tos y producción de esputo, en tanto que una forma cutánea produce pústulas localizadas en áreas de inoculación traumática, por lo general las áreas expuestas de la piel.
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Las especies de Nocardia son bacterias grampositivas en forma de bastones relacionadas con las micobacterias y, al igual que ellas, abundan los ácidos micólicos en su pared celular. Muestran una verdadera ramificación tanto en cultivo como en tinciones de lesiones clínicas. La morfología microscópica es similar a la de Actinomyces, aunque las especies de Nocardia tiende a fragmentarse con mayor facilidad y se encuentra como unidades ramificadas más cortas a lo largo de la lesión, en lugar de concentrarse en unas pocas colonias o gránulos. Muchas cepas de Nocardia absorben la tinción de Gram de manera deficiente y dan la apariencia de “cuentas” (arrosariamiento) con secciones alternas grampositivas y gramnegativas del mismo filamento (figura 28–5A y B). Las especies más comunes en la infección humana (Nocardia asteroides y Nocardia brasiliensis) son débilmente acidorresistentes.
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✺ Los bacilos grampositivos con arrosariamiento son débilmente acidorresistentes
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En contraste con Actinomyces, las especies de Nocardia son estrictamente aerobias. De manera característica, el desarrollo se presenta en medios normales de laboratorio (agar sangre) después de 2–3 días de incubación al aire. De inicio, las colonias presentan una apariencia seca, rugosa y como de yeso, se adhieren al agar y, con el tiempo, desarrollan un pigmento que varía del blanco al anaranjado. La diferenciación entre especies implica pruebas poco comunes como la descomposición de aminoácidos y caseína.
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Se desarrolla en medios comunes en 2–3 días
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Las especies de Nocardia son ubicuas en el ambiente, en especial en el suelo, de hecho, las colonias plenamente desarrolladas de Nocardia desprenden un olor a tierra mojada. Los organismos se han aislado en cantidades pequeñas del tracto respiratorio de personas sanas, pero no se consideran miembros de la microbiota. La forma pulmonar de la enfermedad proviene de la inhalación de bacterias atomizadas y la forma cutánea proviene de la inyección a causa de la picadura de una espina u otro accidente similar (figura 28–3). La mayoría de los casos pulmonares se presenta en pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos a causa de enfermedades subyacentes o por el uso de terapia de inmunosupresión. Los pacientes trasplantados han sido representantes prominentes del último grupo; no existe la transmisión de caso a caso.
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Aumento de ocurrencia en pacientes inmunocomprometidos
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✺ La fuente primaria es el suelo
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Aún no se comprenden los factores que conducen a una enfermedad después de la inhalación de Nocardia. Hay prominencia de neutrófilos en las lesiones por Nocardia, pero parecen ser relativamente ineficaces. Las bacterias tienen la capacidad de resistir las acciones microbicidas de los fagocitos y es posible que se relacionen con la alteración de la acidificación del fagosoma o con la resistencia al estallido respiratorio; se desconocen los factores específicos de virulencia. Las lesiones primarias en los pulmones muestran inflamación aguda, con supuración y destrucción del parénquima; es posible que se presenten múltiples abscesos confluentes. A diferencia de las infecciones por Actinomyces, hay poca tendencia a la fibrosis y la localización. En ocasiones se produce diseminación a órganos distantes, en particular el cerebro. A menudo se producen abscesos multifocales en el sistema nervioso central (CNS, central nervous system).
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✺ Nocardia sobrevive en los fagocitos
La diseminación al sistema nervioso central (CNS) produce abscesos en el cerebro
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Las infecciones cutáneas son el producto de la inoculación directa de Nocardia; por lo general, el mecanismo se asocia con algún tipo de actividad al aire libre y con algún traumatismo relativamente menor. Normalmente, la especie causal es N. brasiliensis, que produce una pústula superficial en el sitio de la inoculación. Si Nocardia alcanza tejidos subcutáneos, pueden producirse lesiones que se asemejan a la actinomicosis, incluso con fístulas que drenan y gránulos sulfurosos.
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✺ Las infecciones cutáneas son el producto de traumatismos menores
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Existe evidencia de que la inmunidad efectiva mediada por linfocitos T es dominante en la defensa del hospedador en contra de las infecciones por Nocardia. El aumento en la resistencia a infecciones experimentales por Nocardia en animales es por la mediación de macrófagos activados por citocinas, y estos macrófagos activados tienen una capacidad potenciada para matar a las cepas de Nocardia que hayan fagocitado. Los pacientes con alteraciones de la respuesta inmune mediada por células se encuentran en el máximo riesgo de nocardiosis. Hay poca evidencia de una eficaz respuesta inmune humoral.
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✺ Son dominantes los mecanismos inmunes mediados por células
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NOCARDIOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS
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La infección pulmonar por lo general es una bronconeumonía confluente que puede ser aguda, crónica o recurrente; es común la producción de cavidades y la extensión a la pleura. Los síntomas son propios de cualquier bronconeumonía, incluyendo tos, disnea y fiebre. Los signos clínicos de absceso cerebral dependen de su localización y tamaño exactos; el cuadro neurológico puede ser particularmente confuso cuando hay presencia de lesiones múltiples.
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La combinación de pulmonía actual o reciente y de signos focales del CNS sugiere una infección por Nocardia. En forma característica, el síndrome cutáneo involucra pústulas, fiebre y linfadenitis dolorosa en los ganglios linfáticos regionales.
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✺ Los hallazgos de bronconeumonía y abscesos cerebrales dependen de la localización
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¿Cómo llegaría Nocardia al cerebro?
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Piense ➱ Aplique 28–1. Probablemente por inhalación del suelo al pulmón seguida de diseminación hematógena al sistema nervioso central.
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El diagnóstico de infección por Nocardia es mucho más fácil que el de actinomicosis porque los organismos se encuentran presentes en cantidades mayores y están distribuidos de manera más uniforme a lo largo de las lesiones. Por lo general, pueden encontrarse filamentos de bacilos grampositivos con ramas primarias y secundarias en el esputo y se demuestran fácilmente en aspirados directos de la piel o de otros sitios de purulencia. La demostración de acidorresistencia, en combinación con otras observaciones, es diagnóstica de Nocardia (figura 28–5). La acidorresistencia de las especies de Nocardia no es tan fuerte como la de las micobacterias. Al igual que Mycobacterium leprae, el método de tinción utiliza un producto decolorante más débil que el usado para las tinciones clásicas de AFB. El cultivo de Nocardia no es difícil de obtener porque los microorganismos crecen en agar sangre. Aún es importante alertar al laboratorio sobre la posibilidad de nocardiosis, porque el lento crecimiento de Nocardia podría hacer que crezca demasiado por la microbiota respiratoria que se encuentra comúnmente en las muestras de esputo. Debido a la competencia de la microbiota local, el rendimiento de las muestras respiratorias puede mejorarse mediante el uso de medios selectivos. La identificación específica puede llevar semanas debido a los análisis no convencionales involucrados. Se han perfeccionado métodos de amplificación de ácidos nucleicos, pero no están ampliamente disponibles.
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La tinción de Gram suele ser positiva
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✺ La acidorresistencia débil es característica
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El agar sangre es suficiente para el cultivo
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Durante décadas, la infección por Nocardia ha sido una de las pocas indicaciones para el uso sistémico de sulfonamidas solas o combinadas con trimetoprim. Estudios recientes indican un incremento de la resistencia a las sulfonamidas, incluso a la combinación de trimetoprim-sulfametoxazol. Las dificultades técnicas en cuanto a las pruebas de susceptibilidad han obstaculizado la selección racional y estudio de otros antimicrobianos. Aunque la mayoría de las cepas de Nocardia son relativamente resistentes a la penicilina, algunos de los β lactámicos más novedosos (imipenem, meropenem, cefotaxima) han sido eficaces, como también lo han sido la minociclina y la amikacina. Los fármacos antituberculosos y antifúngicos como la anfotericina B no son activos en contra de Nocardia.
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✺ Las sulfonamidas + trimetropinas son activas, pero la resistencia ha aumentado