CAPÍTULO 38: Mycoplasma

El presente capítulo considera el siguiente microorganismo:

• Mycoplasma pneumoniae

El presente capítulo incluye dos géneros de microorganismos singulares que carecen de pared celular, pero por lo demás se asemejan a bacterias. Difieren de los virus porque tienen tanto DNA como RNA, y por su capacidad para crecer en medios libres de células. Son omnipresentes en la Naturaleza como los más pequeños de los microorganismos de vida libre. Muchas especies de Mycoplasma se han aislado a partir de animales y personas, pero Mycoplasma pneumoniae destaca como el microorganismo patógeno propio de humanos más claro e importante. Las otras especies asociadas con enfermedad en humanos se resumen en el cuadro 38–1.

Mycoplasma y Ureaplasma están ubicados desde el punto de vista taxonómico en los Mollicutes, una clase de procariontes que carecen de pared celular. Si bien su DNA no semeja cualquier otro procarionte, estudios sobre evolución sugieren que se derivan de bacterias grampositivas por evolución reductiva; son muy pequeños (0.2 a 0.3 μm de diámetro), altamente pleomórficos, y aparecen como cuerpos cocoides, filamentos y estructuras en forma de botella. Las células sólo están rodeadas por una lámina bilaminar única (figura 38–1) que, a diferencia de las bacterias, contiene esteroles. Los esteroles no son sintetizados por el microorganismo, sino que los adquiere como componentes esenciales a partir del medio o tejido en el cual está creciendo. No hay flagelos ni pelos, pero en algunas especies se han identificado orgánulos de superficie que median la fijación. Al carecer de una pared celular, Mycoplasma y Ureaplasma se tiñen poco o nada con las tinciones habituales. Su genoma de DNA de doble cadena es pequeño, debido en parte a la falta de genes que codifican para una pared celular compleja. Mycoplasma pneumoniae es un aerobio, pero casi todas las otras especies son anaerobias facultativas. Todas crecen lentamente en medio de cultivo líquido enriquecido y en agar especial para Mycoplasma, y producen colonias diminutas sólo después de varios días de incubación. El centro de la colonia crece hacia el agar y parece más denso, lo que da el aspecto de un “huevo frito” invertido.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Además de las características generales de Mycoplasma, M. pneumoniae tiene un orgánulo terminal que es un abultamiento del citoplasma rodeado por membrana, cubierto por un botón. Dicha estructura contiene varias proteínas (P1, P30) involucradas en la fijación a superficies celulares. También media una forma de movimiento llamada movilidad por deslizamiento, en la cual el microorganismo avanza sobre superficies lisas en la dirección del abultamiento. Mycoplasma pneumoniae también produce una toxina que ribosila ADP. En el laboratorio, las colonias de M. pneumoniae se unen a eritrocitos sobre la superficie de cultivos en placa de agar (hemadsorción); esto se debe a unión por el micoplasma a oligosacáridos que contienen ácido siálico presentes sobre la superficie del eritrocito.

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

EPIDEMIOLOGÍA

M. pneumoniae constituye casi 10% de todos los casos de neumonía. La infección se adquiere a través de gotas de secreciones respiratorias. La exposición experimental indica que la dosis infecciosa en humanos es muy baja, tal vez inferior a 100 microorganismos. Las infecciones por M. pneumoniae ocurren en todo el mundo, pero son especialmente prominentes en climas templados; se han observado brotes epidémicos a intervalos de 4 a 6 años tanto en población civil como militar. El intervalo de edad más común para la infección sintomática por M. pneumoniae se encuentra entre 5 y 15 años, y la enfermedad explica más de un tercio de los casos de neumonía en adolescentes (pero también se observa en personas de mayor edad). Las infecciones en niños menores de seis meses son poco comunes. La enfermedad a menudo aparece como esporádica, endémica en familias o comunidades cerradas porque su periodo de incubación es relativamente largo (2–3 semanas) y porque la diseminación prolongada en secreciones nasofaríngeas propicia infecciones que se diseminan con el paso del tiempo. En el entorno de las familias, las tasas de ataque en personas susceptibles se acercan a 60%. Ocurren infecciones asintomáticas, pero la mayor parte de los estudios sugieren que más de dos terceras partes de los casos infectados desarrollan cierto grado de enfermedad respiratoria.

PATOGENIA

La infección por Mycoplasma pneumoniae afecta la tráquea, bronquios, bronquiolos y tejidos bronquiales periféricos, y puede extenderse hasta los alveolos y las paredes alveolares. Al parecer, el microorganismo medra gracias a los fosfolípidos presentes en los epitelios pulmonares. Inicialmente, M. pneumoniae se fija a los cilios y las microvellosidades de las células que revisten el epitelio bronquial. Esta fijación está mediada por proteínas asociadas a protrusión (P1, P30) que se unen a oligosacáridos complejos que contienen ácido siálico que se encuentra en las regiones apicales de células epiteliales bronquiales (figura 38–2). Desde el punto de vista químico, los receptores de oligosacárido son similares a antígenos sobre la superficie de los eritrocitos, y no se encuentran sobre las células caliciformes no ciliadas o el moco, a los cuales M. pneumoniae no se une. Otras proteínas, como la fibronectina, se unen a elementos de la matriz extracelular. La toxina que ribosila ADP interfiere con la acción ciliar y causa vacuolización y fragmentación nucleares de células epiteliales traqueales; esto provoca inflamación y descamación de la mucosa afectada (figura 38–3). Al inicio, la respuesta inflamatoria es más pronunciada en el tejido bronquial y peribronquial, y está conformada por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos que pueden infiltrar y ocasionar engrosamiento de las paredes de bronquiolos y alveolos. Los microorganismos se diseminan en las secreciones de vías respiratorias altas por 2 a 8 días antes del inicio de los síntomas y la diseminación continúa hasta por 14 semanas después de la infección.

INMUNIDAD

La inmunidad mediada por células T y B ocurre en respuestas inmunitarias específicas locales y sistémicas, las cuales parecen ser más eficaces en la prevención de la reinfección. Los títulos de anticuerpos séricos fijadores de complemento alcanzan su máximo dos a cuatro semanas después de la infección y desaparecen gradualmente después de 6 a 12 meses. También, a menudo se desarrolla una respuesta inmunitaria inespecífica contra los glucolípidos de la membrana externa del microorganismo, lo cual llega a ser nocivo para el hospedero. Por ejemplo, las hemaglutininas en frío son anticuerpos IgM que reaccionan con el antígeno I alterado en los eritrocitos humanos y se observan en casi dos terceras partes de los pacientes sintomáticos infectados con M. pneumoniae.

La inmunidad no es completa y en ocasiones ocurre reinfección con M. pneumoniae. La enfermedad clínica parece ser más intensa en personas de edad avanzada en comparación con niños pequeños, lo que ha llevado a sugerir que muchas de las manifestaciones clínicas de la enfermedad son consecuencia de la respuesta inmunitaria más que de la invasión por el microorganismo. Algunos autores consideran que los títulos elevados de aglutininas en frío están relacionados con hemólisis y fenómeno de Raynaud.

NEUMONÍA POR MYCOPLASMA: ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome clínico más común asociado con la infección por M. pneumoniae consiste en traqueobronquitis leve con fiebre, tos, cefalea y malestar general. La neumonía por lo común es menos grave que con otras neumonías bacterianas. Se le ha descrito como una “neumonía ambulatoria” porque la mayor parte de los casos no requiere hospitalización. La enfermedad es de inicio insidioso, con fiebre, cefalea y malestar general por 2 a 4 días antes del inicio de síntomas respiratorios. Los síntomas pulmonares por lo general se limitan a tos no productiva o con mínima producción de esputo. Las radiografías revelan neumonía unilateral en placas, por lo general en el lóbulo inferior, aunque en ocasiones se afectan varios lóbulos. Se observan derrames pleurales pequeños hasta en 25% de los casos. La duración promedio de la enfermedad no tratada es de tres semanas. La gravedad de la afección pulmonar es mayor en pacientes con deficiencias inmunitarias.

También puede manifestarse como faringitis con fiebre y faringodinia, quizá aparezcan de manera simultánea otitis media no purulenta o miringitis hasta en 15% de los pacientes con neumonitis por M. pneumoniae, pero es poco común la miringitis ampollosa. Se han descrito diversas complicaciones extrapulmonares con afección de piel (eritema multiforme), vasoespasmo periférico (fenómeno de Raynaud), sistema nervioso central (encefalitis, mielitis), articulaciones (artralgias) y otros sitios.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de infección por M. pneumoniae suele ser difícil porque las manifestaciones se superponen con las de otras infecciones respiratorias. La tinción de Gram del esputo suele mostrar algunas células mononucleares, pero como carecen de pared celular, M. pneumoniae no es visible; la ausencia de bacteria sugiere etiología viral o por Mycoplasma. El microorganismo puede aislarse de exudados faríngeos o de cultivos de esputo de pacientes infectados utilizando medios y métodos de cultivo especiales, pero su crecimiento es lento y el aislamiento requiere incubación por una semana o más. Así, las pruebas serológicas, más que los cultivos, se utilizan a menudo para establecer el diagnóstico específico. Un incremento de cuatro veces en los títulos de anticuerpos séricos o la seroconversión aguda y en la etapa de convalecencia indica infección por M. pneumoniae; el método serológico más utilizado es la fijación de complemento. Con periodos de incubación relativamente largos y el inicio insidioso de la enfermedad, muchos pacientes ya presentan títulos elevados de anticuerpos cuando son valorados por primera ocasión. En tales situaciones, una elevación en los títulos ―por ejemplo prueba de fijación de complemento mayor de 1:128 o anticuerpos IgM-específicos (medidos por inmunoanálisis enzimático o inmunofluorescencia)― indica infección reciente o actual, porque estos anticuerpos por lo general son de corta duración.

Debido a que más de dos tercios de los pacientes con infección sintomática por M. pneumoniae de las vías respiratorias inferiores desarrollan títulos altos de hemaglutininas frías, corroborar su presencia es útil en algunas situaciones clínicas. Debe recordarse que las hemaglutininas frías son inespecíficas y se detectan en infecciones por adenovirus, mononucleosis infecciosa y algunas otras enfermedades. Sin embargo, la prueba es simple y se realiza con facilidad en cualquier laboratorio clínico o incluso al lado de la cama. De cara al futuro, es probable que la introducción de plataformas de PCR multiplex para patógenos del aparato respiratorio cambie el enfoque del diagnóstico etiológico en el laboratorio de microbiología clínica.

TRATAMIENTO

La doxiciclina y la azitromicina para niños son los fármacos preferidos que se utilizan para el tratamiento de la neumonía por M. pneumoniae, en tanto que las fluoroquinolonas son alternativas eficaces. Los β lactámicos son ineficaces porque M. pneumoniae carece de pared celular. Casi todos los pacientes con neumonía por M. pneumoniae se recupera, pero el tratamiento acorta notablemente la evolución de la enfermedad.

Mycoplasma genitalium y dos especies de Ureaplasma son los principales microorganismos que se relacionan con Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis como causas de infección genital de transmisión sexual. Se ha mostrado que ambas son de transmisión sexual, pero la frecuencia alta de persistencia asintomática hace difícil evaluar su papel causal. Algunos estudios de uretritis y cervicitis han mostrado una tasa más alta de enfermedad en quienes están colonizados, no así otros estudios. El aislamiento ocasional de estas especies a partir de sitios presuntivamente estériles (sangre, tejido, líquido sinovial) y la presencia de respuestas inmunitarias arguyen a favor de la virulencia de al menos algunas cepas. Es necesario realizar más estudios para evaluar estas posibilidades. En el cuadro 38–1 se muestran las especies más importantes.