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Descripción general
Las dermatofitosis son erupciones lentamente progresivas de la piel y sus apéndices. Aunque a menudo son antiestéticas, por lo general no son dolorosas ni ponen en peligro la vida. Las manifestaciones varían dependiendo del sitio de infección y el vigor de la respuesta del huésped, pero a menudo involucran eritema, induración, prurito y descamación. El nombre más familiar es “tiña”, que describe la forma anular del borde de avance de esta infección cutánea.
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Las dermatofitosis son infecciones superficiales de la piel y sus apéndices o anexos cutáneos. Los nombres comunes de estas infecciones son tiña (figura 45–1), “pie de atleta” y tiña inguinal; se originan por especies de tres géneros conocidos en conjunto como dermatofitos. Estos hongos están altamente adaptados a los tejidos queratinizados y no vivos de las uñas, el pelo y el estrato córneo de la piel. El origen de la infección puede ser otra persona, los animales o el suelo.
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Los tres géneros de dermatofitos (literalmente, “plantas de piel”) de importancia médica son Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton (cuadro 45–1). Casi todas las infecciones por dermatofitos se diagnostican y tratan como un síndrome clínico, porque la determinación de la especie causal generalmente no modifica las opciones terapéuticas.
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✺ Los géneros principales son Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton
[Nota para el lector: con el símbolo ✺ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1].
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ENFERMEDAD POR DERMATOFITOS
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La transmisión puede ocurrir después de un contacto cercano con una persona o un animal infectado; sin embargo, la exposición a escamas de piel o pelo desprendidos que contengan elementos fúngicos (fomites) también puede dar por resultado nuevas infecciones. Se han descrito como probables muchos lugares para la transmisión común de dermatofitos, entre ellos los pisos de vestuarios, las peluquerías, las alfombras de los hoteles y los asientos de las salas de cine y los aviones. Los trabajadores de la salud no necesitan tomar precauciones especiales más allá del lavado de manos después del contacto con un paciente infectado.
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✺ La transmisión requiere contacto con piel o cabello, intactos o desprendidos
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Las dermatofitosis comienzan cuando el hongo infeccioso entra en contacto con la piel, en especial si hay roturas en la piel. Las escamas de pelo y piel desprendidas que contienen dermatofitos logran permanecer infecciosas durante meses en el ambiente. Una vez que penetra en el estrato córneo, el microorganismo llega a proliferar en las capas queratinizadas de la piel; diversas proteinasas ayudan a establecer la infección. El curso de la infección depende de muchos factores: la ubicación anatómica, el grado de humedad de la piel, la dinámica del crecimiento y descamación de la piel, la rapidez y extensión de la respuesta inflamatoria y las especies infecciosas. Por ejemplo, si el microorganismo crece muy lentamente en el estrato córneo y si el recambio de la piel por descamación es rápido, la infección probablemente durará poco, y causará signos y síntomas mínimos. La inflamación tiende a aumentar las tasas de descamación y ayuda a limitar la infección, mientras que los fármacos inmunosupresores, como los corticosteroides tópicos, reducen el desprendimiento de las capas queratinizadas y tienden a prolongar la infección. La invasión de estructuras más profundas es en extremo rara.
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✺ Las infecciones iniciales ocurren a través de laceraciones cutáneas menores
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El equilibrio entre el crecimiento del hongo y la descamación de la piel determina el resultado final
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Casi todas las infecciones por dermatofitos son autolimitadas y se resuelven de manera espontánea con el tiempo; sin embargo, las infecciones en que las tasas de crecimiento fúngico y la descamación de la piel están equilibradas, y aquellas en que la respuesta inflamatoria es poco intensa, tienden a convertirse en crónicas. La propagación lateral de la infección y su inflamación asociada producen los característicos márgenes de avance bien definidos que alguna vez se creyó que eran las madrigueras de los gusanos. Esta característica es el origen del nombre común en inglés ringworm (literalmente “gusano de anillo”), así como del término latino tinea (gusano), que a menudo se aplica a las formas clínicas de la enfermedad (figura 45–1).
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Una respuesta inflamatoria débil ocasiona infección crónica
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La infección puede propagarse desde la piel hacia otras estructuras queratinizadas, como el pelo y las uñas, o las invade de manera primaria. Las hifas penetran en el tallo del pelo (figura 45–2) y se extienden exclusivamente dentro del tallo (endothrix) o tanto dentro como fuera del tallo (ectothrix). El resultado final es el daño a la estructura del tallo del pelo, que a menudo se rompe. Quizá dé lugar a pérdida de pelo en la raíz, y taponamiento del folículo piloso con elementos fúngicos. La invasión de la placa ungueal provoca una reacción hiperqueratósica que desprende o deforma la uña (onicomicosis).
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✺ Las hifas penetran en el tallo del pelo y lo rompen
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Las uñas infectadas se engruesan y se desprenden del lecho ungueal
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En ocasiones, las infecciones por dermatofitos se hacen crónicas y diseminadas; esta progresión se ha relacionado con factores del huésped y del microorganismo. Alrededor de 50% de estos pacientes tienen enfermedades subyacentes que afectan sus respuestas inmunitarias, o están recibiendo tratamientos que alteran la función de los linfocitos T; dichas infecciones crónicas están particularmente asociadas con Trichophyton rubrum, al cual tanto las personas normales como las que tienen alteraciones inmunitarias parecen tener capacidad de respuesta subnormal. Despierta interés que las manifestaciones clínicas de estas infecciones se deben en gran medida a respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado a estos agentes, más que a los efectos directos del hongo en el huésped.
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La infección diseminada se asocia con defectos de los linfocitos T y T. rubrum
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DERMATOFITOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS
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Las infecciones por dermatofitos van desde colonización subclínica hasta erupciones progresivas crónicas que duran meses o años, y causan molestias y desfiguración considerables. Los dermatólogos a menudo dan a cada infección su propio nombre de “enfermedad” con base en el nombre en latín del sitio anatómico en el que se encuentra la infección. Así, por ejemplo, estos nombres incluyen tinea capitis (cuero cabelludo; figura 45–3A), tinea pedis (pies, pie de atleta), tinea manuum (manos), tinea cruris (ingle), tinea barbae (barba, pelo) y tinea unguium (lechos ungueales). Las infecciones de la piel que por lo demás no están incluidas en esta lista anatómica se denominan tinea corporis (cuerpo). Hay ciertas diferencias clínicas, causales y epidemiológicas entre estos síndromes, pero básicamente son la misma enfermedad en diferentes ubicaciones. En el cuadro 45–1 se muestran las principales diferencias entre los agentes causales que infectan diferentes sitios.
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✺ El sitio de la piel afectado define el tipo de infección por “tiña”
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Tiña de la cabeza. La infección del pelo y el cuero cabelludo comienza con una pápula eritematosa alrededor del tallo del pelo, que progresa a descamación del cuero cabelludo y alteración del color/fractura del tallo. La propagación a los folículos pilosos adyacentes progresa en forma de anillo, y deja atrás pelos rotos, con alteraciones del color y, a veces, puntos negros donde no hay pelo, pero la infección ha invadido el folículo. El grado de respuesta inflamatoria afecta notablemente el aspecto clínico y, en algunos casos, provoca síntomas constitucionales. Los síntomas, más allá de la picazón, por lo general son mínimos.
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La infección del cuero cabelludo (tinea capitis) lleva a picazón y caída del cabello
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Otros sitios. Las lesiones cutáneas en otras partes del cuerpo comienzan de manera similar y se agrandan para formar placas eritematosas bien delineadas con aclaramiento central (piel de aspecto casi normal en el centro). Múltiples lesiones pueden fusionarse y formar patrones geométricos inusuales en la piel. Las lesiones se observan en cualquier lugar, pero son particularmente comunes en los pliegues cutáneos húmedos y sudorosos. La obesidad y el uso de ropa entallada aumentan la susceptibilidad a infecciones en la ingle y y el pliegue submamario. Otra forma de infección, que implica descamación y grietas de la piel entre los dedos de los pies, se conoce comúnmente como pie de atleta; la humedad excesiva y la maceración de la piel proporcionan el modo de entrada.
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✺ La infección cutánea muestra preferencia por las zonas húmedas y los pliegues cutáneos
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Las infecciones del lecho ungueal primero causan alteración del color del tejido subungueal, seguida de hiperqueratosis y alteración del color de la placa ungueal. La progresión de la infección causa de formación de la uña, pero pocos síntomas hasta que la placa de la uña se desprende, de forma que expone o comprime el tejido blando adyacente. Todas las infecciones por dermatofitos proporcionan un sitio potencial de entrada para las bacterias de la piel, lo que predispone a más lesiones agudas y dolorosas alrededor de la uña, o a una celulitis bacteriana más extensa.
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✺ La hiperqueratosis puede desprender la placa ungueal
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¿Por qué es especialmente importante el tratamiento enérgico de la tiña de los pies en pacientes con diabetes mellitus?
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Piense ➱ Aplique 45–1. Diversos cambios crónicos ocurren en la piel de las plantas de los pies en los pacientes con diabetes mellitus. Debido a los cambios microvasculares asociados con la diabetes, la piel en ocasiones se torna delgada y distrófica. Además, la neuropatía periférica vinculada con la diabetes quizá impida que el paciente perciba los microtraumatismos en la piel que suceden durante las actividades de la vida cotidiana. En conjunto, tales cambios predisponen a muchos pacientes con diabetes a desarrollar celulitis bacteriana en las extremidades inferiores. Esta situación es más probable si la barrera de la piel se ve comprometida por el pie de atleta (tinea pedis), que permite a las bacterias un acceso rápido a las capas más profundas de la piel.
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El objetivo de los procedimientos de diagnóstico es distinguir entre dermatofitosis y otras causas de inflamación de la piel. Las infecciones causadas por bacterias o por otros hongos, y los trastornos no infecciosos (p. ej., psoriasis y dermatitis por contacto) pueden tener características similares. El paso más importante es el examen al microscopio del material extraído de las lesiones para detectar el hongo. Las preparaciones de hidróxido de potasio (KOH) o calcoflúor blanco, de escamas raspadas del borde de avance de una lesión dermatofítica a menudo muestran hifas tabicadas. El examen de los pelos infectados revela hifas y artroconidios que penetran en el tallo del pelo. Los pelos rotos dan el mejor rendimiento. Algunas especies de dermatofitos emiten fluorescencia con la exposición a la luz ultravioleta, y la selección de los cabellos para su examen se puede ayudar con el uso de una lámpara de luz ultravioleta (de Wood) (figura 45–3B).
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✺ Los montajes con KOH de raspados de piel y pelos infectados demuestran hifas
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Algunas especies emiten fluorescencia bajo luz ultravioleta
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El mismo material que se utiliza para el examen directo se puede cultivar para aislar el dermatofito causal (figura 45–4). En presencia de infecciones leves con hallazgos clínicos característicos y resultados positivos en las preparaciones de KOH, a menudo no se realiza cultivo porque la identidad de las especies causales no influye de manera significativa sobre el manejo clínico. Cuando se sospechan infecciones por dermatofitos, con resultados negativos en las preparaciones de KOH, especialmente en ausencia de respuesta al tratamiento antimicótico empírico, a menudo se requiere cultivo. Sin embargo, la razón principal de los resultados de KOH negativos falsos es la recolección inapropiada de los raspados o los pelos.
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El cultivo se utiliza cuando las preparaciones de KOH resultan negativas
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
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Muchas infecciones cutáneas locales se resuelven por sí solas sin tratamiento. Las que no se resuelven pueden tratarse con terbinafina o azoles (miconazol, ketoconazol) por vía tópica. Las infecciones cutáneas más extensas, en especial las que afectan el cuero cabelludo, suelen requerir terapia sistémica con griseofulvina o itraconazol, o con terbinafina por vía oral, a menudo combinados con terapia tópica. Las infecciones de las uñas son en particular difíciles de curar, probablemente debido al lento recambio de la uña infectada y a la mala penetración de los fármacos antimicóticos. La terapia para las infecciones de las uñas debe continuarse durante semanas a meses, y llegan a presentarse recaídas. Los agentes queratolíticos (ungüento de Whitfield) a menudo son útiles para reducir el tamaño de las lesiones hiperqueratósicas. Las infecciones por dermatofitos por lo general se previenen simplemente al observar las medidas generales de higiene. No se dispone de medidas preventivas específicas, como las vacunas.
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La terbinafina tópica o los azoles suelen ser suficientes
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En casos resistentes a tratamiento se usan antimicóticos sistémicos
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Otras micosis superficiales
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La pitiriasis (tiña) versicolor es una micosis superficial muy común de la piel; se caracteriza por placas separadas de hipopigmentación o hiperpigmentación, especialmente en la piel del torso y la parte superior de los brazos. Dichas lesiones se asocian con algo de descamación, pero con induración mínima. Los hongos del género Malassezia, en especial M. furfur, causan con mayor frecuencia pitiriasis versicolor. Tales especies de hongos son componentes comunes del microbioma de la piel, pero están presentes con mayor abundancia en el entorno de infecciones clínicas. En los raspados de piel infectada, aparecen como agrupaciones de células de levadura en gemación, mezcladas con hifas. Las especies de Malassezia crecen en forma de levadura en medios de cultivo enriquecidos con lípidos.
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M. furfur requiere lípidos para crecer
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La tiña negra, otra infección cutánea superficial, se caracteriza por lesiones maculares de color café a negro, por lo general en las palmas de las manos o las plantas de los pies. Hay poca inflamación o descamación asociada, y la estructura de la piel está bien preservada porque la infección se limita al estrato córneo. Esa característica distingue a la tiña negra de otras lesiones pigmentadas, como los melanomas, que tienden a cambiar las líneas y marcas de la piel. Esta infección se produce por hongos melanizados con pigmentación negra (hongos “dematiáceos”) como Hortaea werneckii, que se encuentran comúnmente en el suelo y otros sitios ambientales. Los raspados de la lesión muestran hifas septadas con pigmentación café a negra.
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H. werneckii causa lesiones pigmentadas superficiales en manos y pies
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La piedra es una infección del pelo que se caracteriza por nódulos negros o blancos adheridos al tallo del pelo. La piedra blanca (causada por Trichosporon cutaneum) infecta el tallo en una forma hifal que puede fragmentarse hacia gemaciones componentes. La piedra negra (causada por Piedraia hortae) crece como hifas ramificadas en el tallo del pelo (figura 44–2).
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Las piedras negra o blanca son infecciones del tallo del pelo
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Muchos hongos patógenos producen lesiones subcutáneas como parte de su espectro de enfermedades. Los que se consideran aquí se introducen a través de la piel debido a traumatismo, y la infección por lo general se limita a los tejidos subcutáneos, los vasos linfáticos y los tejidos contiguos; estos hongos rara vez se propagan a órganos distantes. Las enfermedades que causan son esporotricosis, cromoblastomicosis y micetoma. Sólo la esporotricosis tiene un agente causal único específico: Sporothrix schenckii. La cromoblastomicosis y el micetoma son síndromes clínicos con múltiples hongos causales.
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Descripción general
Sporothrix schenckii es un hongo dimórfico ampliamente presente en el suelo y otra materia orgánica. La esporotricosis comienza con la inyección de conidios del microorganismo en el tejido subcutáneo. Un pinchazo de espina o una astilla en la mano es un evento incitador característico. S. schenckii induce una infección lentamente progresiva que sigue la trayectoria del drenaje linfático del sitio original (linfangitis). En ocasiones se forman úlceras superficiales, pero la infección rara vez afecta estructuras más profundas.
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Sporothrix schenckii es un hongo dimórfico que crece como una levadura en forma de puro (habano) de 3 a 5 mm en tejidos y en cultivo a 37 °C. El moho, que crece en cultivos incubados a 25 °C, probablemente es la forma infecciosa en la Naturaleza.
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✺ Los conidióforos del moho se convierten en levadura en forma de puro (habano) durante la infección
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Sporothrix schenckii es un saprófito omnipresente que se encuentra particularmente en el heno, el musgo, la tierra (incluso la tierra para macetas) y vegetación en descomposición, así como en la superficie de diversas plantas. La infección se adquiere por inoculación traumática del hongo a través de la piel. Los jardineros, agricultores y trabajadores rurales suelen sufrir traumatismos en la piel por espinas u otros materiales contaminados con conidios de S. schenckii.
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✺ El saprofito del suelo se introduce por traumatismo
✺ Enfermedad ocupacional de jardineros y agricultores
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ESPOROTRICOSIS: ASPECTOS CLÍNICOS
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Las lesiones cutáneas debidas a S. Schenckii comienzan como pápulas indoloras que se forman semanas o meses después de la inoculación. Su ubicación generalmente se explica por la exposición ocupacional; la mano queda afectada con mayor frecuencia. La pápula inicial se agranda lentamente, a la postre se ulcera, y deja una llaga abierta. Llegan a aparecer lesiones pustulares, o nodulares firmes, alrededor del sitio primario de infección o en otros sitios a lo largo de la ruta de drenaje linfático (figura 45–5). La propagación de la infección a lo largo de los canales linfáticos es tan característica de esta infección que a menudo se dice que la progresión linfática de cualquier infección tiene un aspecto “esporotricoide”. Las lesiones ulceradas en ocasiones se tornan crónicas, y en ausencia de tratamiento de la enfermedad se forman múltiples úlceras. Los síntomas están directamente relacionados con las áreas locales de infección; es poco común que haya signos y síntomas constitucionales.
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La pápula cutánea finalmente se ulcera
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✺ La afección linfática crea múltiples lesiones
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El examen directo al microscopio para S. schenckii por lo general es infructuoso porque hay muy pocos microorganismos como para detectarlos fácilmente con preparaciones de KOH. Incluso las muestras de biopsia y los cortes seriados preparados con tinción especial suelen ser negativos, aunque la presencia de una estructura histopatológica, el cuerpo asteroide, es sugestiva. Esa estructura está compuesta de células de la levadura S. schenckii rodeadas de “rayos” eosinófilos amorfos. El diagnóstico definitivo depende del cultivo de pus o tejido infectado. El microorganismo crece en el transcurso de 2 a 5 días en todos los medios que se usan comúnmente en micología médica. La identificación exige la demostración de los conidios característicos y del dimorfismo.
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TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
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Históricamente, la esporotricosis cutánea se trataba con una solución saturada de yoduro de potasio (SSKI, saturated solution of potassium iodide) administrada por vía oral. En la actualidad, se prefiere el itraconazol para todas las formas de la enfermedad; las alternativas son la terbinafina y SSKI por vía oral. Las infecciones pulmonares y sistémicas quizá requieran el uso adicional de anfotericina B. La erradicación del reservorio ambiental de S. Schenckii por lo general es poco práctica.
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✺ El itraconazol reemplazó al yoduro de potasio
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La anfotericina B sólo se usa para enfermedad sistémica