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Las especies de Candida crecen como células de 4 a 6 μm, con gemación, redondas u ovales, tipo levadura (figura 46–1) en casi todas las condiciones y a temperaturas húmedas. En ciertas condiciones de crecimiento, incluso las que se encuentran durante infección, ciertas especies de Candida patógenas también pueden formar hifas. De las más de 150 especies de Candida, menos de 10 causan infecciones en humanos. Es importante prestar particular atención a la diferenciación de C. albicans desde otras especies, porque es con mucho la causa más común de enfermedad. Para infecciones graves, la identificación de aislados de Candida en el ámbito de especie es importante para emitir el pronóstico y tomar decisiones en cuanto al tratamiento (figura 46–1).
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Descripción general
Las especies de Candida son levaduras con gemación que crecen fácilmente en cultivo. La candidiasis ocurre en formas localizada y diseminada. La enfermedad localizada se observa como eritema y placas blancas en pliegues cutáneos húmedos (exantema de la zona del pañal) o sobre mucosas (algodoncillo oral). También causa el escozor y la secreción blanca y espesa propia de la vulvovaginitis. Las infecciones del torrente sanguíneo y de las vías urinarias por Candida son en especial comunes entre pacientes hospitalizados que tienen catéteres intravenosos y sondas urinarias. Las infecciones de tejidos profundos y las infecciones diseminadas se limitan de manera casi exclusiva a pacientes con alteraciones inmunitarias.
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Las especies de Candida crecen en múltiples formas morfológicas, más a menudo como una levadura con gemación. Candida albicans, la causa más común de infecciones micóticas invasivas en humanos, también puede formar hifas, lo cual se desencadena por cambios en condiciones como la temperatura, el pH y los nutrientes disponibles. Cuando se observan en su etapa inicial de germinación desde la célula de levadura, estas hifas nacientes semejan brotes, y se llaman “tubos germinativos” (figura 46–2A). Otras formas alargadas con restricciones a intervalos regulares se llaman seudohifas porque carecen de las paredes paralelas y la septación de las hifas verdaderas. Hay evidencia de que estas 3 formas tienen estímulos y regulación genética separados, lo que hace de C. albicans un hongo polimorfo. A menos que por lo demás se especifique, el término hifas se usa aquí para abarcar las formas hifales verdaderas y seudohifales. La capacidad de reconocer estas morfologías fungales diferentes puede ayudar a los médicos y al personal de laboratorio a distinguir con rapidez entre C. albicans y otras especies de levadura similares en especímenes clínicos.
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✺ C. albicans crece con morfologías variadas: levadura, hifas y seudohifas
[Nota para el lector: con el símbolo ✺ se ponen de relieve los conceptos que es probable se incluyan en las preguntas USMLE paso 1].
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Candida albicans está presente en la microbiota de 30 a 50% de las personas saludables, y es particularmente común en los tractos orofaríngeo, gastrointestinal y genital femenino. Las infecciones son endógenas; casi todos los síntomas surgen por infecciones por especies residentes propias del individuo. Sin embargo, la transmisión y nueva adquisición de colonización por Candida pueden ocurrir por contacto directo con las mucosas de otras personas (p. ej., por medio del coito). De modo similar, en las infecciones nosocomiales por C. albicans, las cepas involucradas por lo general se derivan de la microbiota propia del paciente más que de infección cruzada. Los procedimientos invasivos y los dispositivos a permanencia llegan a proporcionar la puerta de entrada, y el número de Candida presente sobre la piel y las mucosas en ocasiones se potencia por el uso de agentes antibacterianos.
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✺ Las infecciones por C. albicans a menudo provienen de la microbiota endógena
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Dado que C. albicans regularmente se encuentra sobre mucosas, la enfermedad implica un cambio en el microorganismo, el huésped, o ambos. La capacidad de este microorganismo para cambiar entre las formas de levadura e hifales se asocia fuertemente con su potencial patogénico, y es probable que estas formas morfológicas diferentes se requieran para distintas fases de la candidiasis. En preparaciones histológicas, se observan hifas durante la invasión por Candida, sea superficialmente hacia la mucosa o dentro de tejidos profundos; sin embargo, la diseminación en el torrente sanguíneo probablemente se potencia durante la fase de crecimiento de levadura, por ende, es la plasticidad entre las dos formas ―más que una morfología o la otra― lo que da por resultado la capacidad de C. albicans para colonizar e infectar tan eficazmente al huésped. El cambio entre levadura e hifa puede controlarse in vitro mediante la manipulación de una amplia variedad de condiciones ambientales (suero, pH, temperatura, aminoácidos). Se han descrito diversos sensores y vías de señalización para la morfogénesis, incluso uno en el cual C. albicans induce su propio cambio morfológico al alterar directamente el pH local.
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El cambio de levadura a hifas está asociado con la invasión
El cambio se desencadena por las condiciones ambientales
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Las hifas de C. albicans tienen la capacidad de formar fuertes fijaciones a células epiteliales del ser humano. Un mediador de esta unión es una proteína de pared hifal (Hwp1, hyphal wall protein), que sólo se encuentra en la superficie de tubos germinativos e hifas. Otras manoproteínas de superficie que tienen similitudes con las integrinas de vertebrados también pueden mediar la unión a componentes de la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix), como fibronectina, colágeno y laminina. Las hifas también secretan proteinasas y fosfolipasas que tienen la capacidad de digerir células epiteliales y probablemente facilitan la invasión (figuras 46–3 y 46–4A y B). Una familia de enzimas hifales, las aspártico proteinasas secretadas (Sap, secreted aspartic proteinases), tiene la capacidad de digerir queratina y colágeno, lo cual facilitaría la invasión de tejidos profundos. El patrón de producción de Sap puede ser específico para tejido; aislados individuales producen conjuntos separados de Sap dependiendo de si están invadiendo el epitelio gastrointestinal o vaginal. Una de las características patogénicas más importantes de C. albicans es su capacidad para formar biopelículas; estas estructuras complejas comprenden formas de levadura e hifales del hongo, junto con proteínas derivadas del huésped. Una vez formada, la biopelícula se adhiere con fuerza a componentes de la ECM, así como a plásticos. Ni las células inmunitarias del huésped ni los agentes antimicóticos penetran bien en biopelículas de Candida, lo que hace que esta estructura sea una importante fuente de persistencia microbiana durante infección. En un sentido muy práctico, es casi imposible de esterilizar las biopelículas micóticas que se desarrollan sobre superficies protésicas (p. ej., catéteres intravenosos, articulaciones protésicas, válvulas cardíacas protésicas) sin retiro del dispositivo.
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Diversos factores predisponen a infecciones por Candida, tanto locales como invasivas. La terapia antibacteriana reduce la competencia microbiana en las mucosas y aumenta la abundancia relativa de C. albicans dentro de la microbiota. Alteraciones de la inmunidad innata (p. ej., leucopenia o terapia con corticosteroide) o la inmunidad adaptativa (p. ej., sida) son factores contribuidores importantes a la candidiasis sistémica y de mucosas. Además, las alteraciones anatómicas de la piel y la mucosa pueden potenciar el proceso de invasión al exponer los sitios de unión de Candida en la ECM y al permitir el acceso directo a tejidos más profundos. La formación de biopelícula sobre los plásticos que se utilizan en los dispositivos médicos también contribuye a la persistencia de los hongos en este huésped. La diabetes mellitus predispone a la infección por C. albicans, posiblemente debido a una mayor producción de manoproteínas de superficie en presencia de concentración alta de glucosa.
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Los antimicrobianos y la inmunosupresión aumentan el riesgo
Las alteraciones mecánicas pueden proporcionar acceso a la matriz extracelular (ECM)
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Las inmunidades tanto humoral como mediada por células (CMI, cell-mediated immunity) están involucradas en la defensa contra las infecciones por Candida. Los neutrófilos son la defensa de primera línea primaria, y los defectos del número o la función de los neutrófilos figuran entre los correlatos inmunitarios más comunes de las infecciones graves por C. albicans. Estas células inmunitarias innatas fagocitan y matan fácilmente las formas de levadura de C. albicans, en especial cuando estas últimas son objeto de opsonización por anticuerpos y complemento. Las formas hifales en ocasiones son demasiado grandes como para que los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) las fagociten, pero estas células inmunitarias aún consiguen matar a los hongos al fijarse a las hifas y descargar metabolitos generados por el estallido oxidativo.
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Los polimorfonucleares (PMN) matan las formas de levadura opsonizadas
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Muchos síndromes de inmunodeficiencia que involucran disfunción de los linfocitos T provocan candidiasis mucocutánea grave, lo que enfatiza la importancia de este extremo del sistema inmunitario en la defensa contra las infecciones por Candida. Por ejemplo, los pacientes con sida presentan episodios frecuentes de candidiasis oral y esofágica, lo que sugiere que la protección contra infecciones incluso superficiales involucra respuestas inmunitarias mediadas por CD4. Al igual que con otros hongos, la activación de las citocinas de los macrófagos y otras células efectoras inmunitarias aumenta su capacidad para matar C. albicans. Por ende, un resultado favorable de la infección parece requerir el equilibrio apropiado entre las respuestas de citocinas mediadas por TH1 y TH2, y este equilibrio se pierde en ausencia de la función intacta de las células CD4.
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Las alteraciones de la inmunidad mediada por células (CMI) se asocian con una infección progresiva
Es necesario que haya equilibrio entre las citocinas TH1 y TH2
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CANDIDIASIS: ASPECTOS CLÍNICOS
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La invasión superficial de las mucosas por C. albicans produce una placa blanca caseosa que se adhiere laxamente a la superficie de la mucosa. Las lesiones orales, conocidas como algodoncillo, se presentan en la lengua, el paladar y otras mucosas, como placas blancas irregulares (figura 46–5). El raspado de la placa fúngica con un abatelenguas revela grados variables de invasión e inflamación de la mucosa subyacente, lo que ayuda a diferenciar entre este proceso infeccioso y otras causas de películas orales superficiales. Una infección similar en la vagina, la candidiasis vaginal, produce una secreción espesa similar a requesón, y prurito vulvar. Aunque muchas mujeres tienen al menos un episodio de candidiasis vaginal en su vida, una pequeña proporción sufre infecciones crónicas recurrentes. Aún no se ha enlazado un defecto inmunitario general o específico con este síndrome.
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✺ La placa blanca en la mucosa es conocida como algodoncillo
✺ La vaginitis puede ser recurrente
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Las infecciones superficiales por C. albicans también ocurren en pliegues cutáneos y otras áreas en las cuales superficies cutáneas húmedas y maceradas se oponen unas contra otras; así, por ejemplo, un tipo de exantema de la zona del pañal se origina por C. albicans (figura 46–6A). Otras infecciones de los pliegues y apéndices cutáneos ocurren en asociación con la inmersión recurrente en agua (p. ej., personas que trabajan lavando platos). Las lesiones iniciales son pápulas eritematosas o áreas confluentes de eritema, hipersensibilidad y fisuras cutáneas. La infección generalmente permanece confinada al área crónicamente irritada, con lesiones “satélite” adyacentes.
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✺ La piel macerada es un sitio común de infecciones cutáneas por Candida
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Rara vez, se producen infecciones crónicas y recurrentes por Candida en pacientes con un defecto específico en las defensas inmunitarias TH1. Esta afección, conocida como candidiasis mucocutánea crónica (CMC), se manifiesta con lesiones graves recurrentes en la piel y las mucosas. Con el tiempo, los pacientes con CMC experimentan una desfiguración considerable de la piel. Aunque las lesiones se tornen extensas, por lo general no resultan en diseminación fúngica.
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En contraste, la mayoría de las personas vive toda su vida en contacto constante con C. albicans pero sin presentar infecciones sintomáticas. Esta observación refleja en gran medida la capacidad de los huéspedes normales para controlar con eficacia el crecimiento de este hongo. Sin embargo, la colonización por Candida sin inflamación sintomática asociada también representa un ejemplo clínico de tolerancia inmunitaria: la capacidad de estar expuesto a un microorganismo sin presentar una respuesta inmunitaria excesiva. Por tanto, es posible que un subconjunto de pacientes con episodios frecuentes de candidiasis sintomática (p. ej., candidiasis vulvovaginal recurrente) en realidad tenga dificultades para suprimir una reacción inmunitaria demasiado acentuada a los hongos residentes, en contraposición a los problemas para controlar el crecimiento microbiano.
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La candidiasis mucocutánea crónica se asocia con defectos específicos de las células T
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También llegan a aparecer placas inflamatorias similares a las del algodoncillo en el esófago y el tracto gastrointestinal superior. Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en pacientes con alteraciones inmunitarias y se caracterizan por dolor al deglutir, o dolor torácico retroesternal. En ocasiones se producen ulceraciones extensas, deformidad y ocasionalmente perforación del esófago.
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✺ La esofagitis y la candidiasis intestinal son similares al algodoncillo
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Además de la infección de mucosas, la infección por Candida a menudo afecta las vías urinarias. Las infecciones ascendentes propician cistitis, pielonefritis, abscesos renales o lesiones de bola de hongos en expansión en la pelvis renal. Los pacientes con sonda urinaria, trasplante renal o con otros tipos de dispositivos urinarios crónicos tienen un riesgo particular de contraer estas infecciones.
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Las infecciones de las vías urinarias son ascendentes o hematógenas
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Las infecciones diseminadas son formas en especial graves de candidiasis. El hongo a menudo tiene acceso al torrente sanguíneo a través de lesiones cutáneas (p. ej., quemaduras, catéteres intravasculares), alteración del tracto gastrointestinal (p. ej., perforaciones intestinales, intervención quirúrgica abdominal) o dispositivos protésicos colonizados con biopelículas de Candida. Una vez en el torrente sanguíneo, las especies de Candida llegan a infectar diversos órganos, entre ellos los riñones, el cerebro y las válvulas cardiacas; sin embargo, los síntomas por lo general no son lo suficientemente característicos como para sugerir C. albicans y diferenciarlo de las bacterias patógenas. Es importante tener en cuenta que la candidiasis diseminada suele afectar el ojo. La endoftalmitis por Candida tiene el aspecto funduscópico característico de una bola de algodón blanca que se expande sobre la retina o que flota libremente en el humor vítreo. La endoftalmitis y las infecciones de otras estructuras oculares pueden llevar a ceguera, y en todos los casos de candidiasis diseminada deben considerarse las complicaciones oculares.
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La endoftalmitis aparece como lesiones retinianas algodonosas blancas
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¿Qué intervenciones específicas podrían limitar la incidencia de candidiasis de mucosas (algodoncillo oral) y candidiasis vaginal en huéspedes con sistema inmunitario normal?
¿Qué intervenciones específicas podrían limitar la incidencia de candidemia en pacientes hospitalizados?
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Piense ➱ Aplique 46–1. Muchos casos de algodoncillo oral podrían prevenirse al limitar el uso innecesario de antibacterianos, lo que evita la alteración asociada de la microbiota de la mucosa que predispone al crecimiento excesivo de levaduras. La candidemia podría limitarse al minimizar el uso innecesario de catéter intravenoso y sonda urinaria en pacientes hospitalizados. En los entornos de atención a la salud, el apego a la buena higiene de las manos reduce la propagación de una persona a otra.
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Los raspados de exudado o epitelio examinados con preparaciones de KOH (figura 46–6B) demuestran abundantes células de levadura en gemación; si hay hifas asociadas, es casi seguro que la causa de la infección sea C. albicans. C. albicans se aísla fácilmente en cultivo a partir de especímenes clínicos, incluso en sangre. Los cultivos de especímenes, como el esputo, tienen riesgo de contaminación por levaduras presentes en la microbiota normal.
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Los frotis de KOH y Gram de lesiones superficiales muestran levaduras e hifas
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La afección de órganos profundos es difícil de demostrar sin un aspirado o biopsia directo, sin embargo, las especies de Candida a menudo crecen en hemocultivos sistemáticos, y cada episodio de candidemia debe evaluarse con sumo cuidado para buscar evidencia de diseminación de afección de dispositivos protésicos.
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Las especies de Candida se hacen crecer fácilmente en cultivos sistemáticos de muestras clínicas
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Candida albicans generalmente es sensible a la anfotericina B, la nistatina, la flucitosina, equinocandinas y azoles. Las infecciones superficiales generalmente se tratan con preparaciones de nistatina o azoles por vía tópica. Las medidas para disminuir la humedad y los traumatismos crónicos son adjuntos importantes en el tratamiento de las infecciones cutáneas por Candida. Todas las infecciones por C. albicans también pueden requerir abordar los estados o enfermedades predisponentes. Por ejemplo, el retiro de un catéter infectado, el control de la diabetes o el aumento de los recuentos de leucocitos periféricos suelen ser aspectos importantes del tratamiento completo de la infección. Se requiere terapia sistémica con anfotericina B, equinocandinas o azoles para infecciones diseminadas o de tejidos profundos. La elección del tratamiento a menudo se guía por pruebas de especiación y de sensibilidad a los antimicóticos. El fluconazol ha sido un tratamiento eficaz para la candidiasis mucocutánea crónica y las infecciones mucosas recurrentes, aunque puede aparecer resistencia a este antimicótico cuando se usa durante un tiempo prolongado.
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✺ Se emplean nistatina o azoles tópicos para lesiones superficiales
✺ Anfotericina B, fluconazol y equinocandinas se utilizan para la enfermedad invasiva
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Otras especies de Candida
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Especies de Candida que no son C. albicans llegan a producir infecciones muy similares a las ya descritas, en especial infecciones diseminadas y de las vías urinarias. Sin embargo, estas especies de Candida no albicans se aíslan de manera casi exclusiva de pacientes con infecciones nosocomiales. El uso de antibióticos, las heridas y las prótesis también predisponen a los pacientes hospitalizados a infecciones por diversas especies de Candida. Algunas especies, como C. glabrata y C. krusei, muestran resistencia aumentada a los antimicóticos azoles, por ende, en pacientes previamente tratados con azoles quizá ocurra selección para la colonización por estas especies. Otras especies, como C. tropicalis y C. parapsilosis, también se aíslan en su mayor parte de pacientes hospitalizados. Es importante señalar que la transmisión nosocomial de especies de Candida se ha presentado cuando hay poco apego al lavado de manos apropiado y a otras prácticas de control de infecciones en entornos clínicos.
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✺ Candida glabrata y Candida krusei a menudo son resistentes a los azoles