CAPÍTULO 50: Antiparasitarios y resistencia a los mismos

Los parásitos han estado presentes durante toda la historia de la humanidad y el uso de remedios naturales para tratar estas infecciones se remonta a épocas antiguas. Los pueblos indígenas del Amazonas usaron por vez primera extractos de la corteza del árbol cinchona, que contenía quinina, para tratar a pacientes palúdicos hace cientos de años. En China, Ge Hong registró siglos atrás una receta para el tratamiento del paludismo con el uso de té de Qinghaosu. Con base en lo que ahora se sabe acerca de los aspectos químicos de estos productos naturales, la eficacia de ambos remedios tuvo una firme base bioquímica. Investigadores europeos trabajaron en la creación de nuevos (y a menudo muy tóxicos) tratamientos durante la segunda mitad del siglo XIX. Hacia 1930 se habían comercializado fármacos sintetizados químicamente para el tratamiento del paludismo, la tripanosomiasis y la esquistosomiasis.

Pese a la introducción de antibióticos y al aumento explosivo del número y la variedad de éstos, los medicamentos antiparasitarios se han quedado muy atrás. La mayoría de los antibacterianos son ineficaces contra parásitos, que comparten características eucariotas de sus hospederos. Debido a la falta de alternativas más seguras, los quimioterápicos sintetizados durante la era previa a los antibióticos permanecieron como elementos cruciales del armamentario terapéutico del parasitólogo hasta hace muy poco tiempo. Casi todos requerían administración prolongada o parenteral, la eficacia de muchos se restringía a etapas particulares de la enfermedad, y la toxicidad de algunos exigió que el uso se limitara a enfermedades muy graves o que ponían en peligro la vida. Con el tiempo se han creado antiparasitarios más nuevos que superaron muchos de estos problemas. Su número aún es limitado y hasta hace poco su seguridad y eficacia empezaron a equipararse con las de sus equivalentes antibacterianos.

El uso y desarrollo de antiparasitarios han sido conformados en un grado importante por la confluencia de enfermedades parasitarias en áreas indigentes en todo el planeta. Las medidas de salud pública basadas en la comunidad, dirigidas a interrumpir la transmisión de organismos patógenos, como el suministro de instalaciones sanitarias, abasto de agua limpia, y mosquiteros para cama tratados con insecticida, a menudo están más allá de los medios disponibles de presupuestos locales muy restringidos. En consecuencia, la principal carga de mitigar las repercusiones de las enfermedades parasitarias en áreas endémicas a menudo recae en funcionarios clínicos o trabajadores de salud comunitarios quienes, al operar en condiciones remotas y con recursos insuficientes, deben examinar, diagnosticar y tratar a pacientes con quienes sólo tienen contacto fugaz. Dadas estas realidades, la terapia óptima para enfrentar las infecciones parasitarias exige fármacos eficaces en una dosis única, que se administren con facilidad, sean seguros como para surtirlos con supervisión médica limitada, económicos para que se usen ampliamente y planteen riesgo bajo de acelerar la resistencia a fármacos. Existen pocos medicamentos con esas características. Las compañías farmacéuticas, que encaran los enormes costos del desarrollo y aprobación de fármacos, se han mostrado renuentes a gastar capital que tienen pocas probabilidades de recuperar. Los socios públicos-privados, cofinanciados y operados por organizaciones filantrópicas, la industria y la academia, proporcionan un interesante modelo que puede dar lugar a la siguiente ola de tratamiento eficaz para infecciones parasitarias.

Con pocas excepciones, los antiparasitarios se han sintetizado de novo más que desarrollarse a partir de sustancias naturales. Casi todos son hasta cierto punto simples y a menudo contienen benceno u otras estructuras en anillo.

Se cree que casi todos los fármacos antiprotozoarios interfieren con la síntesis de ácido nucleico o, con menor frecuencia, con el metabolismo de carbohidratos. Por otro lado, los antihelmínticos al parecer actúan alterando las vías glucolíticas o la función neuromuscular de los gusanos. El parásito y las células hospederas casi siempre tienen sitios blanco funcionalmente equivalentes. La toxicidad diferencial se alcanza mediante captación preferencial, la alteración metabólica del fármaco por el parásito, o diferencias de la susceptibilidad de sitios funcionalmente equivalentes en el parásito y el hospedero.

Como ha sucedido con los antibacterianos, las repercusiones de muchos antiprotozoarios han quedado comprometidas por la aparición de resistencia en el parásito; esto parece haberse producido por mutación y selección ante uso intensivo del fármaco. Los mecanismos causales se han estudiado para sólo algunos parásitos, pero parecen relacionarse con captación reducida o flujo de salida aumentado del fármaco.

Como ocurre con las bacterias, la mayoría de los protozoarios suelen ser inofensiva; sin embargo, ciertos protozoarios son dañinos en cualquier cantidad y para ellos el objetivo del tratamiento es lograr una cura microbiológica completa. (Como se considera más adelante, este hecho es diferente para ciertos helmintos gastrointestinales).

Quinolinas antipalúdicas

La corteza de Cinchona se usó en Europa para el tratamiento del paludismo a partir del siglo XVII; su ingrediente activo es un alcaloide quinolina llamado quinina. La síntesis de quinolinas nuevas fue estimulada por la interrupción de los abastos de quinina durante la Primera Guerra Mundial y la Segunda Guerra Mundial y, después de 1961, por las repercusiones crecientes del paludismo por Plasmodium falciparum resistente a fármacos en varias áreas del mundo. Entre los medicamentos más eficaces figuran los que comparten la estructura de doble anillo de la quinina.

Los análogos actuales se clasifican dentro de tres grupos principales: 4-aminoquinolinas (entre ellos la cloroquina), 8-aminoquinolinas (como la primaquina) y 4-quinolinametanoles (incluyendo la mefloquina). Todos destruyen de manera selectiva parásitos intracelulares al acumularse en células hospederas parasitadas. Casi todos estos fármacos parecen inhibir la hem polimerasa, lo cual lleva a la acumulación de metabolitos de la hemoglobina tóxicos dentro del parásito del paludismo.

La quinina, cloroquina y la mefloquina se concentran en eritrocitos parasitados, y destruyen con rapidez la etapa eritrocítica del parásito, de la cual dependen las manifestaciones clínicas del paludismo. De este modo, estos fármacos se emplean como profilácticos para suprimir enfermedad clínica si ocurre infección, o terapéutico para terminar un ataque agudo. No se concentran en células de tejido y, así, los microorganismos secuestrados en sitios exoeritrocíticos, sobre todo en el hígado, sobreviven y más tarde pueden restablecer infección eritrocítica y producir una recaída clínica. En contraste, la primaquina se acumula en células de tejido, destruye parásitos hepáticos y efectúa una cura “radical” completa.

Durante décadas, el fosfato de cloroquina fue el más usado de los fármacos esquizonticidas que actúan en la sangre. En las dosis usadas para profilaxis de paludismo a largo plazo estuvo libre de efectos adversos. Por desgracia, su uso muy intensivo llevó a resistencia difundida en Plasmodium falciparum, por lo que ya no se recomienda para la prevención o el tratamiento del paludismo por P. falciparum en casi todo el mundo (véase Resistencia, más adelante). El fosfato de primaquina, la 8-aminoquinolina usada para erradicar parásitos hepáticos persistentes, genera efectos tóxicos relacionados con su actividad oxidante. La metahemoglobinemia y la anemia hemolítica son particularmente frecuentes en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, porque no consiguen generar cantidades suficientes de la forma reducida de nicotinamida adenina dinucleótido para responder a este estrés oxidante. Es característico que la anemia sea grave en pacientes de ascendencia mediterránea y del Lejano Oriente, y leve en pacientes de ascendencia africana.

La quinina es la más antigua de las quinolonas y la más tóxica. En la actualidad se usa principalmente para tratar infección por cepas de P. falciparum resistentes a fármacos que se están propagando con rapidez por Asia, Latinoamérica y África. La quinidina, un isómero óptico de la quinina menos cardiotóxico, se encuentra más en Estados Unidos, y se prefiere en lugar de la quinina cuando se requiere administración parenteral. La mefloquina, un análogo de 4-quinolinametanol por vía oral, primero desplegó actividad alta contra casi todos los parásitos resistentes a cloroquina; sin embargo, cepas de P. falciparum resistentes a mefloquina ahora están diseminadas en el sudeste de Asia, y presentes en menor grado en Sudamérica y África. Las preocupaciones respecto a los efectos secundarios psiquiátricos de la mefloquina se han exagerado, pero constituyen otra razón para el uso en disminución de este medicamento.

Los metanoles fenantreno no son análogos de la quinina en sentido estricto, pero son estructuralmente similares a este grupo de fármacos y, junto con ellos, durante la Segunda Guerra Mundial se descubrió que tienen actividad antipalúdica. La halofantrina (no disponible en Estados Unidos), la más eficaz del grupo, es un esquizonticida sanguíneo eficaz contra cepas de P. falciparum tanto sensibles como resistentes a múltiples fármacos, pero debido a casos raros de arritmias cardiacas mortales, no se encuentra disponible en Estados Unidos. Un fármaco relacionado, la lumefantrina, es mucho más seguro, pero es poco fiable cuando se dosifica solo. Siempre se administra como una formulación conjunta con artemisininas (véase más adelante).

Qinghaosu (artemisinins)

Este extracto natural de la planta Artemisia annua (qing hao, ajenjo dulce) es un peróxido lactona sesquiterpeno que difiere en forma estructural de todos los otros compuestos antiparasitarios conocidos. Los extractos de qing hao se recomendaron para el tratamiento de fiebres en China en una época tan antigua como 341 d. C.; su actividad antipalúdica específica fue definida por investigadores chinos en 1971. Si bien también se ha mostrado que el qinghaosu es activo contra la ameba de vida libre Naegleria fowleri y varios trematodos, entre ellos Schistosoma japonicum, S. mansoni y Clonorchis sinensis, su mayor repercusión hasta la fecha ha sido en el tratamiento del paludismo. Investigaciones extensas demostraron que es esquizonticida para cepas de P. falciparum tanto sensibles a la cloroquina como resistentes a la misma. Varios derivados, entre ellos el arteméter y el artesunato, son significativamente más activos que el compuesto original. Todos se concentran en eritrocitos parasitados, donde descomponen y liberan radicales libres, que se cree dañan membranas del parásito. Los compuestos artemisinina actúan con mayor rapidez que otros antipalúdicos; suspenden el desarrollo del parásito y evitan la citoadherencia en el paludismo por P. falciparum. Debido a su vida media relativamente breve, deben administrarse en formulaciones conjuntas con fármacos de acción más prolongada, como la lumefantrina. Esta “terapia con artemisinina combinada (ACT, artemisinin combination therapy)” es tan segura y eficaz que se ha convertido en el estándar de cuidado para el tratamiento de paludismo agudo en todo el mundo. Por desgracia, ya se ha detectado resistencia, en especial entre aislados de P. falciparum en la frontera entre Tailandia y Myanmar. Si bien se ha notado depresión de los recuentos de reticulocitos, estos fármacos parecen menos tóxicos que los antipalúdicos quinolina. Debido a cierta evidencia de que quizá sean teratogénicos, deben evitarse durante el embarazo. Note que es factible administrarlos por vía oral, rectal (en supositorios) o parenteral.

Quinonas

La atovacuona es una nueva hidroxinaftoquinona que luce promisoria para el tratamiento del paludismo y la toxoplasmosis. Su actividad antiparasitaria parece depender de bloqueo específico de la biosíntesis de pirimidina, secundario a la inhibición de la cadena de transporte de electrones mitocondrial del parásito.

Los ensayos de eficacia establecieron su capacidad para afectar la rápida eliminación de la parasitemia en pacientes con paludismo por P. falciparum resistente a la cloroquina. Se eliminaron las recrudescencias parasitarias frecuentes cuando se administró atovacuona en combinación con el antagonista del folato proguanil (véase más adelante). Esta formulación conjunta (Malarone) es popular en la profilaxis del paludismo porque es eficaz, bien tolerada y protege contra la infestación hepática, por lo que es posible dosificarla solo durante una semana después de la exposición. Posteriormente se demostró que este fármaco es eficaz para el tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). A diferencia de otros fármacos contra toxoplasma, se ha encontrado que la atovacuona es activa contra quistes, así como contra taquizoítos, de Toxoplasma gondii, lo que sugiere que puede producir cura radical. Apoya esto la poca frecuencia con la cual el cese del tratamiento con atovacuona de cerebritis toxoplásmica en pacientes con sida ha dado lugar a recaída. La recaída después de tratamiento con atovacuona de infección por el hongo Pneumocystis jirovecii en esta misma población de pacientes parece poco común.

Antagonistas del folato

El ácido fólico es una coenzima crucial para la síntesis de purinas y finalmente de DNA. En protozoarios, al igual que en bacterias, la forma activa de ácido fólico se produce in vivo mediante un proceso simple de dos pasos. El primero, la conversión de ácido para-aminobenzoico en ácido dihidrofólico, es bloqueado por las sulfonamidas. El segundo paso, la transformación de ácido dihidrofólico en ácido tetrahidrofólico, es inhibida por análogos del ácido fólico (antagonistas del folato), que inhiben de manera competitiva la dihidrofolato reductasa. Usados junto con sulfonamidas, los antagonistas del folato son inhibidores muy eficaces del crecimiento de protozoarios.

El trimetoprim, un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, se usa en combinación con sulfametoxazol para tratar toxoplasmosis. Otro antagonista del folato, la pirimetamina, tiene afinidad alta por la dihidrofolato reductasa de esporozoos, y ha sido eficaz cuando se usa con una sulfonamida, en el manejo de paludismo clínico y toxoplasmosis. Un tercer antagonista del folato, el proguanil, se toma en combinación con atovacuona para la profilaxis de paludismo. La resistencia adquirida de protozoarios a las sulfonamidas formuladas en conjunto con antagonistas del folato ha disminuido mucho su eficacia para la prevención y el tratamiento del paludismo.

Los antagonistas del folato pueden causar deficiencia de folato en individuos con reservas limitadas de folato, como recién nacidos, embarazadas y personas con malnutrición; esto despierta mayor preocupación cuando se usan dosis grandes durante periodos prolongados, como en el tratamiento de toxoplasmosis aguda. Cuando se usan antagonistas del folato con sulfonamidas llega a observarse toda la variedad de efectos tóxicos de la sulfonamida. Los pacientes con sida parecen sufrir una incidencia extraordinariamente alta de efectos secundarios tóxicos a consecuencia del trimetoprim sulfametoxazol.

Nitroimidazoles

El metronidazol, un nitroimidazol, fue introducido en 1959 para el tratamiento de tricomoniasis. Después se encontró que es eficaz en el manejo de giardiasis, amebiasis y diversas infecciones producidas por bacterias anaerobias obligadas. El metabolismo de energía en todas ellas depende de la presencia de compuestos con potencial de óxido-reducción bajo, como ferredoxina, para que sirvan como transportadores de electrones. Estos compuestos reducen el grupo 5-nitro de los imidazoles para producir productos intermedios de los cuales depende la muerte del protozoario y de células bacterianas, quizá por alquilación de DNA. Aunque ha sido poco común, se ha observado resistencia en las cepas de Trichomonas vaginalis que carecen de actividad de nitrorreductasa. Los efectos secundarios son náuseas, disgeusia (alteración del sentido del gusto) y neuropatía periférica.

El tinidazol, un nitroimidazol más nuevo, parece ser un fármaco antiprotozoario más eficaz y que se tolera mejor; su mayor liposolubilidad mejora la concentración en el líquido cefalorraquídeo y la actividad in vitro. Uno u otro fármaco se emplean para tricomoniasis, amebiasis invasiva y giardiasis.

El benznidazol, otro miembro de esta familia de medicamentos, se usa para el tratamiento de la enfermedad de Chagas. Un fármaco relacionado en la clase de nitrofuranos, el nifurtimox, también se usa para este padecimiento. Ambos llegan a ser tóxicos para los sistemas gastrointestinal y neurológico y estos tratamientos tienen eficacia limitada en la enfermedad de Chagas crónica. La enfermedad de Chagas es una causa importante de morbilidad y mortalidad en América Latina y se necesitan con urgencia nuevos tratamientos.

Nitrazoxanida

Un miembro de la clase de las tiazolidas, la nitrazoxanida proporciona un espectro de actividad inusualmente amplio. Es eficaz no solo contra protozoarios gastrointestinales como giardia y ameba, sino que en ensayos también eliminó helmintos como la anquilostomiasis humana. De hecho, demostró actividad in vitro frente a ciertas bacterias anaerobias e incluso algunos virus, aunque no se utiliza clínicamente para esos fines. En la diarrea por giardia o criptosporidium, para la que está aprobado en Estados Unidos, su mecanismo parece estar interfiriendo con las enzimas de transferencia de electrones de la célula. Desafortunadamente, es limitada su utilidad clínica en la criptoesporidiosis entre pacientes inmunodeprimidos y se necesitan con urgencia nuevos medicamentos para esta afección.

Eflornitina (difluorometilornitina)

La eflornitina es un inhibidor irreversible, activado por enzima, específico, de la ornitina descarboxilasa (ODC). En las células de mamífero, la descarboxilación de la ornitina por la ODC es un paso indispensable en la síntesis de poliaminas, compuestos que se cree desempeñan funciones cruciales en la división y la diferenciación celulares. Originalmente desarrollada como un fármaco antineoplásico, la eflornitina resultó ser ineficaz en estudios sobre quimioterapia de cáncer. También se comercializó como un agente depilatorio (contra el crecimiento de pelo) tópico. Con el descubrimiento de que las poliaminas de especies de Trypanosoma también se sintetizan a partir de la ornitina, la eflornitina se probó con éxito en el tratamiento de tripanosomiasis animal. Se ha usado para tratar casos avanzados de enfermedad del sueño del oeste de África de humanos debida a T. brucei gambiense. No obstante, es ineficaz contra T. brucei rhodesiense, que es más virulenta; se dosifica por vía intravenosa y aún es una opción costosa. La eflornitina parece ser citostática y requiere un sistema inmunitario del hospedero intacto para que surta efecto máximo.

Metales pesados

El arsénico y los compuestos antimoniales se han usado desde la antigüedad. Forman complejos estables con compuestos de azufre y probablemente ejercen sus efectos biológicos al unirse a grupos sulfhidrilo (–SH). Son tóxicos para el hospedero, así como para el parásito, y tienen mayores repercusiones sobre células metabólicamente activas, como células neuronales, de los túbulos renales, del epitelio intestinal y células madre de la médula ósea. Su toxicidad y valor terapéutico diferenciales se deben a la captación aumentada por el parásito y a su intensa actividad metabólica; sin embargo, persiste toxicidad importante para el hospedero. Ahora sólo un compuesto arsenical trivalente, el melarsoprol (Mel B), se usa para tratar tripanosomiasis africana del sistema nervioso central, debido a su penetración de la barrera hematoencefálica. Debido a su toxicidad, incluso una probabilidad de alrededor de 10% de envenenamiento mortal por arsénico, sólo se usa cuando el tratamiento con fármacos menos tóxicos ha fracasado, o cuando hay afección del sistema nervioso central. Hay una urgente necesidad de desarrollar fármacos más seguros para tratar esta enfermedad mortal.

Los antimoniales ahora se restringen al manejo de infecciones por Leishmania. Dos compuestos pentavalentes, el estibogluconato de sodio y el antimoniato de meglumina (no se encuentran disponibles en Estados Unidos), se usan para tratar todas las formas de leishmaniasis. En la enfermedad visceral diseminada se requiere terapia prolongada y son comunes las recaídas. En pacientes con leishmaniasis cutánea localizada la curación se logra con un periodo de tratamiento relativamente breve. Los efectos secundarios tóxicos son similares a los de los arsenicales, aunque menos graves. La leishmaniasis visceral se trata con formulaciones de anfotericina-lípido por vía intravenosa, que se consideran medicamentos antimicóticos; estos fármacos también se están usando con mayor frecuencia en el tratamiento de leishmaniasis cutánea, en la cual a menudo son eficaces y se toleran mejor que los antimoniales.

Miltefosina

Un avance reciente en el tratamiento anrtiprotozoario lo constituye la introducción de la miltefosina, un compuesto alquilofosofocolinérgico que pertenece a la familia de los fosfolípidos. Parece que tiene como diana la proteína cinasa B, una molécula implicada en la regulación apoptósica celular. El bloqueo de la proteína cinasa B aparentemente desencadena la muerte programada de las células infectadas, lo que incluye diversas cepas de leishmania y amebas de vida libre. Conforme va en aumento la experiencia clínica relacionada con el uso de este medicamento, parece que cabe abrigar buenas expectativas para el tratamiento de estas infecciones.

El método para el tratamiento de casi todas las infecciones por gusanos difiere del que se aplica a infecciones por procariotos o protozoarios. Los helmintos, con algunas excepciones, no se multiplican dentro del hospedero humano, y para que haya infecciones graves se requiere que haya adquisición repetida de gusanos infecciosos.

En el caso de las helmintiasis gastrointestinales, por lo general no es indispensable lograr una erradicación completa. Curiosamente, la intensidad de la carga de gusanos gastrointestinales no sigue una distribución normal en las poblaciones humanas. La mayoría de las personas infestadas alberga menos de una docena de gusanos adultos en el tubo digestivo; una pequeña minoría tiene un gran número de ellos. Debido a que existe correlación directa entre la carga de gusanos y la enfermedad clínica, solo esta minoría sufre morbilidad significativa. Concentrar el tratamiento en los pocos pacientes que presentan enfermedad clínica podría moderar las repercusiones médicas de una enfermedad helmíntica sobre la comunidad a un costo más bajo que el que se requiere para tratamiento masivo. Más aún, por lo general es innecesario erradicar todos los gusanos gastrointestinales de los pacientes tratados; un decremento importante de la carga de gusanos suele ser suficiente para aliviar los síntomas clínicos. Esto a menudo se logra con dosis subcurativas durante periodos breves que reducen más el costo y minimizan la probabilidad de que ocurra toxicidad farmacológica. Dado que este método puede disminuir la carga de gusanos en la comunidad total, el número de progenie de gusanos liberado hacia el ambiente se reduce de manera similar, y la transmisión de la enfermedad se ralentiza o —rara vez— se elimina por completo.

En el caso de los helmintos que invaden los tejidos, el objetivo suele ser la curación completa aunque, irónicamente, el tratamiento médico quizá sea menos eficaz que en la infestación del tubo digestivo. En algunos casos, los gusanos adultos que invaden los tejidos son más susceptibles al tratamiento que las formas inmaduras, y en otros casos ocurre lo contrario. Peor aún, el manejo que mata a los invasores de tejidos puede liberar antígenos que conduce perversamente a un estado inflamatorio no deseado que pone en peligro al paciente.

Ni los helmintos que viven en el tubo digestivo ni los que invaden los tejidos han demostrado resistencia considerable a los medicamentos, presumiblemente porque su reproducción ocurre durante un periodo más largo y porque la mayoría de ellos completa su ciclo reproductivo fuera del hospedero humano.

Benzimidazoles

Como su nombre lo indica, la estructura básica de los benzimidazoles consta de anillos imidazol y benceno enlazados. A diferencia de sus primos antiprotozoarios ya citados, los benzimidazoles son antihelmínticos de amplio espectro. El fármaco prototipo, el tiabendazol, actúa contra nematodos adultos y contra estados larvarios de nematodos. Poco después de su introducción a principios de la década de 1960–1969 se mostró que es útil en el manejo de larva migrans cutánea, triquinosis y casi todas las infecciones intestinales por nematodos. El mecanismo por el cual ejerce su acción antihelmíntica es incierto, aunque se ha dilucidado que inhibe la fumarato reductasa, una importante enzima mitocondrial de helmintos. No obstante, el modo de acción primario quizá se derive de la capacidad conocida de todos los benzimidazoles para inhibir la polimerización de tubulina, la proteína citoesquelética eucariota. Los efectos secundarios leves se relacionan con el tracto gastrointestinal o el hígado, y se resuelven con rapidez cuando se suspende el fármaco. Quizá ocurran reacciones de hipersensibilidad, inducidas por el fármaco o por antígenos liberados a partir del parásito dañado.

El mebendazol, un benzimidazol carbamato introducido en 1972, tiene un espectro similar al del tiabendazol, pero se ha encontrado que también es eficaz contra varios cestodos, incluso Taenia, Hymenolepis y Echinococcus. Se une de manera irreversible a tubulina de gusano, lo que interfiere con el montaje de microtúbulos citoplasmáticos, estructuras esenciales para la captación de glucosa. Esto da por resultado agotamiento de glucógeno, cese de formación de ATP, y parálisis o muerte de gusanos. A diferencia del tiabendazol, el mebendazol no se absorbe bien a partir del tracto gastrointestinal, y tal vez deba a su concentración alta en el intestino humano parte de su eficacia contra gusanos adultos que residen en el intestino. No parece afectar el metabolismo de la glucosa en seres humanos, y la toxicidad es poco común. Se han observado efectos teratogénicos en animales de experimentación; su uso en lactantes y en embarazadas está relativamente contraindicado.

El albendazol es un carbamato de benzimidazol que se absorbe más y, por tanto, tiene un espectro algo más amplio que el de su pariente cercano, el mebendazol. Demuestra más actividad contra Strongyloides stercoralis y varios nematodos tisulares. Además de las propiedades vermicidas (mata adultos) y larvicidas (mata formas inmaduras) que comparte con otros benzimidazoles, es ovicida (elimina huevos), lo que mejora su eficacia en infestaciones de cestodos tisulares como la equinococosis y cisticercosis. Su actividad contra Giardia, uno de los protozoarios intestinales más comunes, hace que sea atractivo para el tratamiento de poliparasitismo. Si bien comparte el potencial teratogénico de otros benzimidazoles, por lo demás se tolera muy bien. La terapia con dosis única es eficaz en el manejo de muchas infecciones por nematodos intestinales.

Avermectinas

Las avermectinas son lactonas macrocíclicas producidas como productos de fermentación de Streptomyces avermitilis. Estructuralmente similares a los antibióticos macrólidos, son eficaces a concentración baja contra una amplia variedad de nematodos y artrópodos. Las avermectinas parecen inducir parálisis neuromuscular al actuar sobre un receptor del neurotransmisor periférico del parásito, ácido γ-aminobutírico (GABA, γ-aminobutyric acid). En mamíferos, el GABA está confinado al sistema nervioso central y, dado que las avermectinas no cruzan la barrera hematoencefálica en concentración importante, no parecen producir efectos adversos importantes en el hospedero mamífero. La ivermectina, un derivado de la avermectina B1, originalmente se desarrolló y comercializó como desparasitante para caballos; sin embargo, su efecto sobre la salud de los humanos ha sido enorme. En la actualidad es el mejor fármaco para el tratamiento de la oncocercosis, así como para suprimirla, y se dosifica a una escala masiva para ese propósito en el oeste de África. También es eficaz en el tratamiento de estrongiloidiasis, filariasis y ciertas infecciones gastrointestinales por helmintos, entre otras, y tiene actividad contra ectoparásitos, lo que hace que sea útil en el tratamiento de síndromes comunes, como piojos de la cabeza y escabiasis.

Praziquantel

El praziquantel, una pirazinoisoquinolina heterocíclica, es un antihelmíntico importante, eficaz contra una amplia variedad de cestodos y trematodos, muchos de los cuales tienen poca capacidad de respuesta a fármacos previamente disponibles. El fármaco se administra en 1 a 3 dosis. El fármaco es captado con rapidez por helmintos susceptibles, en los cuales parece inducir la pérdida de calcio intracelular, contracción muscular tetánica y destrucción del tegumento. La toxicidad diferencial de este fármaco quizá se relacione con la incapacidad de los gusanos susceptibles para metabolizarlo. Además de síntomas gastrointestinales leves y transitorios, el praziquantel parece estar notoriamente libre de efectos secundarios en humanos. En la actualidad es el mejor fármaco para el tratamiento de esquistosomiasis, clonorquiasis y opistorquiasis. Se ha demostrado buena actividad contra otras infecciones comunes por trematodos y cestodos. Su seguridad alta sugiere que quizá desempeñe un papel importante en las futuras campañas de terapia masiva a nivel mundial.

Dietilcarbamazina

La dietilcarbamazina (DEC) es un derivado de la piperazina, que se utiliza para eliminar los helmintos invasores de tejido de la familia de las microfilarias. Se considera que actúa mediante la inhibición del metabolismo del ácido araquidónico; por lo general se tolera bien e incluso se agregó a la sal para cocinar en áreas endémicas de filariasis linfática, con el fin de ayudar en el control de la enfermedad. Por otro lado, es tan mortal para otra infestación por microfilarias, la oncocercosis, que se evita en áreas endémicas para no provocar reacciones alérgicas graves desencadenadas por la acción microfilaricida abrumadora.

Otros antiparasitarios

El cuadro 50–1 lista otros antiparasitarios usados en la terapia, sus propiedades y sus usos clínicos.

El principal problema con la resistencia a los antiparasitarios se relaciona con las especies de Plasmodium, específicamente P. falciparum; este microorganismo se divide asexualmente dentro del hospedero humano, bajo la presión selectiva del tratamiento farmacológico, lo que fomenta un entorno en el que pueden seleccionarse los mutantes resistentes a los medicamentos. La crisis del paludismo resistente a los medicamentos está muy extendida en África subsahariana, Asia y América Latina, de hecho, también se ha observado resistencia en otras áreas. La resistencia más común es la que aparece hacia la cloroquina, donde el parásito reduce la cantidad de fármaco que se acumula en sus vacuolas digestivas; esto comprende mutaciones en una molécula de transporte de la membrana digestiva llamada PfCRT (transportador de resistencia a cloroquina de P. falciparum [P. falciparum chloroquine resistance transporter]). Esta mutación ahora es la regla, más que la excepción, y la cloroquina sólo es eficaz con fiabilidad aceptable contra P. falciparum en áreas del norte de Latinoamérica. De modo similar, otras mutaciones puntuales del parásito propician resistencia a sulfadoxina-pirimetamina y a atovacuona-proguanil (esta última por mutaciones en el gen que codifica para el citocromo b) y susceptibilidad reducida a la mefloquina, quinina y quinidina. La resistencia al tratamiento de combinación con artemisinina parece haber surgido en el sudeste asiático, pero es una gran preocupación a nivel mundial; si esta clase de tratamiento altamente eficaz queda obsoleto, actualmente no se dispone de ningún fármaco fiable y no tóxico que ocupe su lugar.

La resistencia de helmintos a fármacos antiparasitarios ha sido una preocupación menor, aunque esto quizá se deba al uso relativamente más bajo de esta clase de fármacos, así como a los ciclos reproductivos más prolongados y complejos de los helmintos. A medida que se usen antihelmínticos más ampliamente y con mayor intensidad, hay razones para creer que —a la larga— se seleccionarán poblaciones resistentes.