CAPÍTULO 57: Trematodos

El presente capítulo considera los siguientes microorganismos:

• Paragonimus westermani

• Clonorchis sinensis

• Schistosoma haematobium

• Schistosoma japonicum

• Schistosoma mansoni

De las muchas relaciones que se han desarrollado entre humanos y helmintos durante los milenios de su existencia mutua, quizá la más destructiva para la salud y la productividad del ser humano es la forjada por los trematodos, o “duelas”. Por lo general, los adultos viven décadas dentro de los tejidos y los sistemas vasculares del ser humano, donde resisten el ataque inmunitario y producen daño progresivo de órganos vitales. Desde el punto de vista morfológico, los trematodos muestran simetría bilateral, su longitud varía desde algunos milímetros hasta varios centímetros, y poseen dos ventosas profundas de las cuales se deriva su nombre (“cuerpo con orificios”). Una rodea la cavidad oral y la otra está situada en la superficie ventral del gusano. Estos órganos se usan tanto para fijación como para locomoción; el movimiento es característico, a manera de oruga.

El tracto digestivo empieza en la ventosa oral, y continúa como una faringe y esófago musculares antes de bifurcarse para formar cecas bilaterales que tienen una terminación ciega cerca de la extremidad posterior del gusano. El alimento no digerido es vomitado a través de la cavidad oral. El sistema excretor consta de varias células huecas, ciliadas en “llama” que excretan productos de desecho hacia conductos interconectores que terminan en un poro excretor posterior.

Los trematodos se dividen en dos categorías principales, con base en sus sistemas reproductores: los hermafroditas y los esquistosomas (cuadro 57–1). Los hermafroditas adultos contienen gónadas tanto masculina como femenina, y producen huevos operculados (definidos como con una tapa). En contraste, los esquistosomas tienen sexos separados, y la hembra fertilizada sólo deposita huevos no operculados. Sin embargo, los dos grupos tienen ciclos de vida similares. En ambos casos, los huevos se excretan desde el hospedero humano y —si llegan a agua dulce—eclosionan para liberar larvas ciliadas llamadas miracidios. Estas larvas encuentran un hospedero caracol específico para la especie de trematodo y penetran en él. En este hospedero caracol intermedio son transformadas mediante un proceso de reproducción asexual hacia miles de larvas con cola llamadas cercarias, que son liberadas desde el caracol al cabo de un periodo de semanas. Las cercarias nadan en agua dulce y buscan su siguiente hospedero. En el caso de las cercarias esquistosómicas, este hospedero es el ser humano. Cuando entran en contacto con la superficie de la piel, se fijan, se deshacen de su cola e invaden, lo que completa así su ciclo de vida. En contraste, las cercarias de las duelas hermafroditas se enquistan en o sobre una planta o animal acuático, donde pasan por una segunda transformación para convertirse en metacercarias infecciosas. Su ciclo se completa cuando este segundo hospedero intermedio es ingerido por un ser humano.

De los muchos trematodos que infectan a los humanos, aquí sólo se comentan los cinco de mayor importancia médica. Las duelas sanguíneas, todas las cuales son miembros del género Schistosoma (S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum), y las duelas pulmonar (Paragonimus spp.) y hepática (Clonorchis sinensis), que son hermafroditas. El cuadro 57–2 presenta los detalles básicos de estas y otras duelas tisulares e intestinales hermafroditas.

ESPECIES DE PARAGONIMUS: PARASITOLOGÍA Y CICLO DE VIDA

Varias especies de Paragonimus infectan a humanos. Paragonimus westermani, que está distribuido en Asia Oriental, es la especie más involucrada. Es característico que los adultos cortos, rechonchos (10 por 5 mm), de color café-rojizo, se encuentren encapsulados en el parénquima pulmonar de su hospedero definitivo. Los adultos a menudo, mas no siempre, se encuentran en pares en estas cápsulas, donde por lo general se fertilizan de manera cruzada uno a otro. Ahí depositan huevos operculados de color pardo-oro, que se distinguen por su tamaño (50 por 90 μm) y hombro periopercular prominente (figura 57–1). Los huevos pueden liberarse hacia un bronquiolo antes de que la cápsula de tejido fibroso humano esté completa, o cuando una cápsula erosiona hacia un bronquiolo. A continuación los huevos son impulsados hacia arriba con la tos, y se escupen o se degluten y pasan a las heces. En uno u otro caso, si llegan a agua dulce, embrionan durante varias semanas antes de que surjan miracidios ciliados a través de los opérculos abiertos. Después de la invasión de un hospedero caracol apropiado, transcurren 3 a 5 meses antes de que se liberen cercarias. Estas formas larvarias invaden las branquias, la musculatura y las vísceras de ciertos cangrejos de río o cangrejos de agua dulce; al cabo de 6 a 8 semanas, las cercarias se transforman en metacercarias. Cuando una persona ingiere la carne cruda o mal cocida de un segundo hospedero intermedio, las metacercarias se enquistan en el duodeno y cavan a través de la pared del intestino hacia la cavidad peritoneal. Más tarde, casi todas continúan su migración a través del diafragma, y alcanzan la madurez en los pulmones 5 a 6 semanas más tarde (figura 57–2). Otras son retenidas en la pared intestinal y el mesenterio, o van a otros focos como el hígado, el páncreas, los riñones, músculo esquelético o tejido subcutáneo. Los gusanos jóvenes que migran a través del cuello y el agujero yugular pueden enquistarse en el cerebro, el sitio ectópico más común. La paragonimiasis es una zoonosis: además de los humanos, otros carnívoros llegan a servir como hospederos definitivos, incluso ratas, gatos, perros y cerdos. Los adultos ectópicos inmaduros en los músculos estriados del cerdo pueden infectar a humanos después de la ingestión de carne de cerdo no bien cocida.

PARAGONIMIASIS (INFECCIÓN POR DUELA PULMONAR)

EPIDEMIOLOGÍA

Si bien la mayor parte de los cinco millones de infecciones en humanos está concentrada en el Lejano Oriente (p. ej., Corea, Japón, China, Taiwán, Filipinas, Indonesia), la paragonimiasis se ha descrito en India, África (P. africanus) y Latinoamérica (P. mexicanus). Paragonimus kellicotti, un parásito del visón, se distribuye en el este de Canadá y Estados Unidos, aunque rara vez produce infección en humanos. Alguna vez se encontró que alrededor de 1% de los vietnamitas que acababan de inmigrar a Estados Unidos estaba infectado por P. westermani. La infección del hospedero caracol, que se encuentra en arroyos pequeños de montañas situados lejos de lugares donde habita el ser humano, quizá se mantiene por hospederos animales distintos a las personas. La enfermedad en humanos ocurre cuando los individuos quedan expuestos a cangrejos infectados debido a la carencia de otros alimentos o a las costumbres dietéticas locales. Cuando estos crustáceos son preparados para cocinarlos, quizá un remanente del jugo que contiene metacercarias se esparza sobre la superficie de trabajo y contamine a otros alimentos que después se preparan en la misma área. El jugo de cangrejo fresco, que se ha usado para el tratamiento de esterilidad en Camerún y de sarampión en Corea, también llega a transmitir la enfermedad. En algunas zonas del sudeste asiático los cangrejos se comen después de un salado leve, encurtido o luego de sumergirlos brevemente en vino (cangrejo al vino), prácticas que no son mortales para las metacercarias; esos procedimientos también se realizan en Estados Unidos. Los niños que viven en áreas endémicas pueden quedar infectados mientras manipulan cangrejos o los ingieren al jugar con ellos.

PARAGONIMIASIS (INFECCIÓN POR DUELA PULMONAR): ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

Durante su migración desde el intestino a los pulmones, las larvas pueden causar nódulos subcutáneos elevados e hipersensibles, que migran con lentitud a lo largo de la pared abdominal. Los gusanos adultos en los pulmones desencadenan una reacción inflamatoria eosinofílica y, por último, forman una cápsula fibrosa de 1 a 2 cm que rodea uno o más parásitos y los envuelve. Un paciente infectado llega a albergar más de 20 de esas lesiones. Con el inicio de la oviposición, la cápsula se hincha y erosiona hacia un bronquiolo, lo que da por resultado expectoración de los huevos parduzcos, sangre y un exudado inflamatorio. La infección bacteriana secundaria de los quistes evacuados es común, y produce un cuadro clínico de bronquitis crónica o bronquiectasias. Cuando los quistes se rompen hacia la cavidad pleural, se ha observado dolor torácico y derrame pleural.

En etapas tempranas de la infección, las radiografías de tórax demuestran infiltrados segmentarios pequeños, que poco a poco son reemplazados por nódulos redondos que pueden cavitarse. Finalmente, se forman anillos quísticos y sobrevienen fibrosis y calcificación, lo cual produce un cuadro que se asemeja mucho el de la tuberculosis pulmonar; esta confusión se propicia aún más por la frecuente coexistencia de ambas enfermedades.

Las duelas adultas en el intestino y el mesenterio producen dolor, diarrea sanguinolenta, y en ocasiones masas abdominales o cutáneas palpables; estas últimas son más características de una duela china relacionada, P. skrjabini. En 1% de los casos de paragonimiasis en el sudeste de Asia, más común en niños, los parásitos se alojan en el cerebro y producen diversas manifestaciones neurológicas, entre ellas epilepsia, parálisis, hemianopsia homónima, atrofia óptica y papiledema.

DIAGNÓSTICO

Por lo general no hay huevos en el esputo durante los primeros tres meses de infección manifiesta; sin embargo, los exámenes repetidos los demuestran en más de 75% de los pacientes infectados. Cuando hay un derrame pleural, es necesario verificar si contiene huevos. El examen de heces suele ser útil, sobre todo en niños que degluten su esputo expectorado. En alrededor de 50% de los pacientes con lesiones cerebrales las radiografías del cráneo demuestran calcificación. En esos casos, el líquido cefalorraquídeo muestra concentración alta de proteína y leucocitosis eosinofílica. No obstante, en este contexto el diagnóstico a menudo depende de la detección de anticuerpos circulantes por medio de la técnica de inmunoelectrotransferencia. Su presencia se correlaciona bien con enfermedad aguda y desaparece con terapia exitosa.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

La infestación por duela pulmonar responde bien al tratamiento con praziquantel. Las lesiones cerebrales quizá requieran administrar medicamentos anticonvulsivos y un ciclo corto de corticoesteroides antes de iniciar el medicamento. El control requiere cocción adecuada de los mariscos antes de la ingestión.

CLONORCHIS SINENSIS: PARASITOLOGÍA Y CICLO DE VIDA

Las duelas de los generos Fasciola, Opisthorchis y Clonorchis pueden infectar el tracto biliar de las personas, y a veces producen manifestaciones de obstrucción ductal (cuadro 57–2). Clonorchis sinensis, la duela hepática china, se comenta más adelante. El adulto pequeño y delgado (5 por 15 mm) sobrevive hasta 50 años en el tracto biliar de su hospedero al alimentarse de sus ricas secreciones mucosas. Un polo anterior en forma de cono, una ventosa oral grande y un par de testículos profundamente lobulillares, uno detrás del otro en el tercio posterior del gusano, los distinguen de otros parásitos hepáticos (figura 57–1A). Alrededor de 2000 huevos pequeños (15 por 30 μm) ovoides son descargados a diario, y encuentran su camino por el conducto biliar y hacia el torrente fecal. Las cubiertas de huevos en forma de urna tienen un hombro discernible en su anillo opercular, y una protuberancia pequeña en el polo posterior más ancho (figura 57–1A). Cuando llegan a agua dulce, son ingeridos por su hospedero caracol intermedio, donde se transforman en cercarias (figura 57–3A), las cuales son liberadas hacia el agua, donde nadan hasta que penetran en los tejidos de peces de agua dulce, en los cuales se enquistan para formar metacercarias. Si este último hospedero es ingerido por un mamífero que come peces, las larvas son liberadas en el duodeno, ascienden por el colédoco, migran hacia los conductos biliares de segundo orden y maduran hasta la adultez al cabo de 30 días (figura 57–4).

Además de los humanos, las ratas, los gatos, los perros y los cerdos pueden servir como hospederos definitivos.

CLONORQUIASIS (INFECCIÓN POR DUELA HEPÁTICA)

EPIDEMIOLOGÍA

La clonorquiasis es endémica en el sudeste de Asia, sobre todo en Corea, Japón, Taiwán, el valle del río Rojo de Vietnam, la provincia del sur de China de Guandong y Hong Kong. En años previos, la transmisión del parásito era perpetuada por la práctica de fertilizar estanques de peces comerciales con heces humanas. Las recientes medidas para manejar mejor la eliminación de los desechos de las personas han disminuido la adquisición de la enfermedad en casi todas las áreas. Sin embargo, el lapso de vida muy prolongado de estos gusanos se refleja en un decremento mucho más lento de la prevalencia de infección general. En algunas aldeas en el sur de China, casi toda la población adulta está infectada. Un estudio de especímenes de heces de inmigrantes de Hong Kong a Canadá mostró una tasa de infección de más de 15% general, y 23% en adultos de 30 a 50 años de edad. La clonorquiasis se adquiere al comer pescado crudo, congelado, seco, salado, ahumado o encurtido. El envío comercial de esos productos fuera del área endémica propicia la diseminación de gusanos lejos de su fuente original.

CLONORQUIASIS (INFECCIÓN POR DUELA HEPÁTICA): ASPECTOS CLÍNICOS

MANIFESTACIONES

La migración de las larvas desde el duodeno al conducto biliar suele producir fiebre, escalofríos, ictericia leve, eosinofilia y agrandamiento del hígado. El gusano adulto induce hiperplasia epitelial, formación de adenoma e inflamación periductal. En presencia de infección leve rara vez hay enfermedad clínica. Sin embargo, muchas reinfecciones llegan a producir cargas de 500 a 1000 gusanos, lo que propicia la formación de cálculos biliares y, a veces, carcinoma de conducto biliar, en pacientes con infecciones graves de larga evolución. La formación de cálculos a menudo se acompaña por estado de portador biliar asintomático de Salmonella enterica serovariedad Typhi. Los gusanos muertos pueden obstruir el colédoco e inducir colangitis bacteriana secundaria, que en ocasiones se acompaña de bacteriemia y choque endotóxico. Se han encontrado gusanos adultos en los conductos pancreáticos, donde llegan a producir obstrucción ductal y pancreatitis aguda.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo de clonorquiasis requiere la recuperación e identificación del huevo distintivo a partir de las heces o de aspirados duodenales. En presencia de infecciones leves quizá se requieran exámenes repetidos. Dado que la mayoría de los pacientes es asintomática, cualquier individuo con manifestaciones clínicas de enfermedad en quien se encuentren huevos de Clonorchis, debe evaluarse para la presencia de otras causas de enfermedad. Los pacientes con clonorquiasis sintomática aguda por lo general tienen leucocitosis, eosinofilia, concentración alta de fosfatasa alcalina, y resultados anormales en la tomografía computarizada y la ecografía del hígado. Los colangiogramas quizá revelen dilatación de los conductos intrahepáticos, defectos de llenado pequeños compatibles con la presencia de gusanos adultos y, en ocasiones, colangiocarcinoma.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El praziquantel y el albendazol han resultado ser eficaces. Los pacientes con colangitis obstructiva aguda debida a un gusano o cálculo en los conductos colectores grandes deben recibir manejo como para cualquier otra causa de obstrucción, incluso cabe considerar antibióticos para infección secundaria y corrección de la obstrucción (p. ej., por medio de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [ERCP]). La prevención requiere cocido a fondo del pescado de agua dulce y eliminación sanitaria apropiada de heces de ser humano.

ESPECIES DE SCHISTOSOMA: PARASITOLOGÍA Y CICLO DE VIDA

Los esquistosomas son un grupo de duelas estrechamente relacionadas que habitan el sistema vascular de varios animales. De las cinco especies que se sabe que infectan a humanos, S. mansoni, S. haematobium y S. japonicum tienen importancia primaria. Infectan de 200 a 300 millones de personas en África, Oriente Medio, sudeste de Asia, el Caribe y Sudamérica, y cada año matan a un millón. Las dos especies restantes se encuentran en áreas limitadas de África occidental (S. intercalatum) y el sudeste de Asia (S. mekongi) y no se comentan aquí en detalle.

Los gusanos adultos se distinguen de los trematodos hermafroditas por la ubicación anterior de su ventosa ventral, por su cuerpo cilíndrico y por sus sistemas reproductores (esto es, sexos separados). Los especímenes adultos de diferentes especies se diferencian uno de otro sólo con dificultad. El macho de 1 a 2 cm posee un surco ventral profundo, o “esquisto”. Dentro de este canal ginecofórico porta la hembra más larga y delgada en un abrazo copulatorio que dura toda la vida. El ciclo de vida del esquistosoma (figura 57–5) empieza después de apareamiento en la circulación hepatoportal cuando la pareja unida usa sus ventosas para ascender por los vasos mesentéricos contra el flujo de sangre. Guiado por estímulos desconocidos, S. japonicum entra en la vena mesentérica superior, hasta que llega a los radicales venosos del intestino delgado y el colon ascendente; S. mansoni y S. haematobium son dirigidos al sistema mesentérico inferior. El destino del primero es el colon descendente y el recto; no obstante, el segundo pasa a través del plexo hemorroidal al sistema venoso sistémico y, por último, llega al plexo venoso de la vejiga urinaria y otros órganos pélvicos, donde se establece.

Al llegar a las vénulas submucosas, los gusanos empiezan a depositar huevos. Cada par deposita 300 (S. mansoni, S. haematobium) 3000 (S. japonicum) huevos a diario durante el resto de su lapso de vida de 4 a 35 años. Las enzimas secretadas por el miracidio encerrado se difunden a través de la cubierta y digieren el tejido circundante. Los huevos inmediatamente adyacentes a la superficie mucosa se rompen hacia la luz del intestino (S. mansoni, S. japonicum) o la vejiga (S. haematobium) y son expulsados al exterior en las excretas. Ahí, con técnicas apropiadas, se observan y diferencian con facilidad. Los huevos de S. mansoni son ovales, poseen una espina lateral aguda y miden 60 por 140 μm; los de S. haematobium difieren en la ubicación terminal de su espina. En contraste, los huevos de S. japonicum son más circulares y miden 70 por 90 μm. Una espina lateral diminuta sólo puede visualizarse con cuidado (figura 57–1D–F).

Los miracidios eclosionan con rapidez cuando los huevos son depositados en agua dulce. Al encontrar un hospedero caracol apropiado para su especie, lo invaden, y al cabo de 1 a 2 meses se transforman en miles de cercarias con cola bifurcada (figura 57–3B). Cuando son liberadas desde el caracol, estas larvas infecciosas nadan en todas direcciones durante algunos días. Las cercarias que entran en contacto con piel humana durante este tiempo se fijan, pierden su cola y penetran. Durante una estadía de 1 a 3 días en la piel, las cercarias con tres capas de membrana externa se desarrollan hacia esquistosomula con siete capas externas, un cambio que se cree que es crucial para la supervivencia del parásito dentro del cuerpo humano. Tales esquistosomulas entran en vénulas de pequeño calibre y encuentran su camino a través del lado derecho del corazón hacia los pulmones. Después de un retraso de varios días, los parásitos ingresan a la circulación sistémica. Los que sobreviven al paso a través de los lechos capilares pulmonares e intestinales regresan a la vena porta, donde maduran y se convierten en adultos sexualmente activos durante 1 a 3 meses, y encuentran una pareja del sexo opuesto, completando así el ciclo de vida. La esquistosomiasis es principalmente una enfermedad humana, pero puede ser zoonótica en circunstancias excepcionales, como lo demuestra la presencia de la infección por S. japonicum en bovinos y búfalos de agua en el sur de China.

ESQUISTOSOMIASIS (INFECCIÓN POR DUELA DE LA SANGRE)

EPIDEMIOLOGÍA

La distribución difundida y la morbilidad extensa de la esquistosomiasis hacen de ella la infección helmíntica más importante única en el mundo. Alrededor de 200 millones de personas —casi 1 de cada 30 de todas las personas— están infectadas en todo el mundo. De ellos, cada año morirán alrededor de 200 000 individuos. La transmisión continua del parásito depende del desecho de orina y excremento de humano hacia agua dulce, la presencia de hospederos caracol apropiados y la exposición de la gente a agua infestada por cercarias. La construcción de modernas instalaciones de saneamiento y de purificación de agua rompería este ciclo, pero excede los recursos económicos de muchos países endémicos. Paradójicamente, varios proyectos de irrigación masiva de tierras, lanzados para el propósito expreso de acelerar el desarrollo económico, ha dado lugar a la dispersión de infección hacia áreas antes no afectadas. Schistosoma mansoni, la más difundida de las duelas sanguíneas, es la única presente en el hemisferio occidental. Quizá en un principio introducida durante los periodos de esclavitud, S. mansoni ahora se encuentra en Venezuela, Brasil, Surinam, Puerto Rico, República Dominicana, Santa Lucía y varias otras islas del Caribe.

Dado que se carece de un hospedero caracol idóneo, la transmisión de S. mansoni no ocurre dentro de la zona continental de Estados Unidos; sin embargo, cerca de medio millón de individuos que residen en Estados Unidos han adquirido esquistosomiasis en otro sitio. Las poblaciones portorriqueña, yemenita y del sudeste de Asia están afectadas predominantemente. En el hemisferio oriental, la prevalencia de infección por S. mansoni es más alta en el delta del Nilo y en las zonas tropicales de África. También se encuentran focos aislados en África Oriental y Sudáfrica, Yemen, Arabia Saudita e Israel.

Schistosoma haematobium está confinado principalmente a África y Oriente Medio, donde su distribución se superpone a la de S. mansoni. Schistosoma japonicum afecta a los agricultores de varios países del sudeste asiático, incluidos China, Filipinas e isla de Célebes (fue erradicada de japón en la década de 1990–1999). El estrechamente relacionado S. mekongi se encuentra en los valles de los ríos Mekong y Mun de Vietnam, Tailandia, Camboya y Laos.

Dentro de las áreas endémicas de esquistosomiasis hay variaciones amplias tanto de las tasas de infección específicas para edad como de las cargas de gusanos. En general, ambas alcanzan un máximo durante la segunda década de vida, y después disminuyen con la edad. Este dato se ha explicado en parte por cambios de la intensidad de exposición a agua, y en parte por el desarrollo gradual de inmunidad mediada por IgE. La mayoría de los pacientes infectados porta menos de 10 pares de gusanos en el sistema vascular y, en consecuencia, no tiene manifestaciones clínicas de enfermedad. Los individuos que presentan cargas mucho mayores de gusanos como resultado de infecciones repetidas pueden experimentar morbilidad y mortalidad altas.

PATOGENIA

Hay tres etapas clínico-patológicas principales en la esquistosomiasis. La primera etapa es iniciada por la penetración y la migración de la esquistosomula. La segunda etapa, o etapa intermedia, empieza con la oviposición, y se asocia con un complejo de manifestaciones clínicas. La tercera etapa, o etapa crónica, se caracteriza por la formación de granuloma y tejido cicatrizal alrededor de huevos retenidos.

INMUNIDAD

Las principales manifestaciones clínico-patológicas de la esquistosomiasis son el resultado de la respuesta inmunitaria mediada por células del hospedero a la presencia de huevos retenidos. No todos los huevos se excretan al medio ambiente, y los que quedan en los tejidos sirven como estímulos antigénicos para el sistema inmunitario, que los encapsula en granulomas eosinófilos (“reacciones de Splendore-Hoeppli”). Con el tiempo, la intensidad de estas reacciones se atenúa; los granulomas que se forman en las últimas etapas de la infección son más pequeños y menos dañinos que los que se forman en etapas tempranas. No se entienden por completo los mecanismos de los cuales depende esta modulación. La evidencia actual sugiere que están involucrados tanto actividad de linfocito T supresor como bloqueo de anticuerpos. La correlación en seres humanos entre los antígenos leucocitarios humanos (HLA) tipos A1 y B5, y la aparición de hepatoesplenomegalia, sugiere que el grado de inmunorregulación está influido, al menos en parte, por el trasfondo genético del hospedero.

Según lo evidencia su supervivencia prolongada, los gusanos adultos son bien tolerados por sus hospederos. En parte, esta tolerancia puede ser atribuible a la formación de anticuerpos bloqueadores de IgG4 en etapas tempranas de la evolución de la infección. La tolerancia también puede reflejar la capacidad de los parásitos en desarrollo para disfrazarse al adsorber moléculas del hospedero, incluso inmunoglobulinas, glucolípidos de grupo sanguíneo y antígenos del complejo de histocompatibilidad. Como se mencionó, la prevalencia y la intensidad de la infección en humanos empiezan a abatirse durante la adolescencia, pese a la exposición continua a cercarias infecciosas. Se ha sugerido que la esquistosomula que penetra en la piel después de la infección primaria es cubierta con anticuerpos específicos, unida a eosinófilos, y destruida antes de que llegue al sistema portal. Si bien la protección es incompleta, una tasa de muerte de 60 a 80% es muy eficaz en el control de la intensidad del parasitismo. Este estado, en el cual gusanos adultos de una infección primaria sobreviven en un hospedero resistente a reinfección, se denomina inmunidad concomitante. La producción de anticuerpos bloqueadores disminuye mientras que la producción de anticuerpos IgE protectores activos contra gusanos adultos aumenta, lo cual lleva a decremento de la población de gusanos total del hospedero.

ESQUISTOSOMIASIS (INFECCIÓN POR DUELA DE LA SANGRE): ASPECTOS CLÍNICOS

ETAPA TEMPRANA

En el transcurso de 24 horas luego de penetrar en la piel, una proporción grande de esquistosomulas muere. En las infecciones por S. mansoni y S. haematobium, la hipersensibilidad inmediata y tardía a antígenos parasitarios da lugar a un exantema cutáneo papular pruriginoso, cuya intensidad aumenta con exposiciones repetidas a cercarias. A medida que el esquistosoma viable empieza su migración hacia el hígado, el exantema desaparece, y el paciente experimenta fiebre, cefalea y dolor abdominal durante 1 a 2 semanas.

Cabe hacer notar que hay una enfermedad relacionada en Norteamérica, cuando ciertas especies de esquistosoma adaptadas a aves acuáticas invaden por error la piel de nadadores; incapaces de penetrar a mayor profundidad en el sistema vascular del ser humano, estas cercarias permanecen atrapadas en la piel. Los parásitos mueren ahí sin causar daño grave, pero no antes de causar una reacción inflamatoria pruriginosa localizada llamada dermatitis por cercarias, o “prurito del nadador”.

ETAPA INTERMEDIA

Después de 1 a 2 meses de exposición primaria, una vez que los gusanos adultos sexualmente maduros empiezan a depositar huevos, los pacientes con infecciones graves por S. mansoni o S. japonicum llegan a experimentar una enfermedad febril aguda muy semejante a la enfermedad del suero. El inicio de la oviposición conduce a un estado de exceso relativo de antígeno, con formación de inmunocomplejos solubles que se depositan en tejidos del hospedero. De hecho, se han demostrado cifras altas de esos complejos en la sangre periférica, y se correlacionan bien con la gravedad de la enfermedad. Además de fiebre y escalofríos, los pacientes experimentan tos, urticaria, artralgia, linfadenopatía, esplenomegalia, dolor abdominal y diarrea. El examen sigmoidoscópico revela inflamación de la mucosa del colon y hemorragias petequiales; en ocasiones, los pacientes con infección por S. japonicum presentan manifestaciones clínicas de encefalitis. Por lo regular hay leucocitosis, eosinofilia periférica notoria, y concentraciones altas de inmunoglobulinas IgM, IgG e IgE; este complejo de síntomas se denomina síndrome de Katayama. Es más común y grave en personas que visitan áreas endémicas, en quienes puede persistir durante tres meses o más, y en ocasiones da por resultado la muerte.

ETAPA CRÓNICA

Alrededor de la mitad de los huevos depositados llegan a la luz del intestino o de la vejiga urinaria, y se excretan desde el cuerpo. Los huevos retenidos inducen inflamación y formación de tejido cicatrizal, lo que inicia la fase final y más mórbida de la esquistosomiasis. Antígenos solubles excretados por los huevos estimulan la formación de granulomas eosinofílicos mediados por linfocitos T. En etapas tempranas de la infección, la respuesta inflamatoria es vigorosa y produce lesiones más de 100 veces más grandes que el huevo incitante mismo. Con el tiempo, la respuesta inflamatoria del hospedero se modera, lo cual da pie a un decremento importante del tamaño del granuloma. Los fibroblastos estimulados por factores liberados tanto por los huevos retenidos como por los granulomas depositan tejido cicatrizal, lo que hace permanente la obstrucción vascular más temprana, inducida por granuloma. Como es de esperarse, la gravedad del daño tisular guarda relación directa con el número total de huevos retenidos.

En la infección por S. haematobium la mucosa de la vejiga urinaria muestra engrosamiento, formación de papilas y ulceración; sobrevienen hematuria y disuria, y las hemorragias repetidas producen anemia. En pacientes con infecciones graves hay afección de las capas musculares de la vejiga, con pérdida de la capacidad y de la contractilidad de esta última. Esto puede ir seguido por reflujo vesicoureteral, obstrucción ureteral e hidronefrosis. La obstrucción progresiva propicia insuficiencia renal y uremia. En ocasiones se observa calcificación de la pared de la vejiga, y alrededor de 10% de los pacientes tiene cálculos en el tracto urinario. Las infecciones bacterianas secundarias son comunes. En Egipto se ha reportado la bacteriuria crónica de Salmonella con brotes recurrentes de bacteriemia, en cuyo contexto es frecuente el carcinoma de células escamosas de la vejiga urinaria como una complicación tardía de la enfermedad. También se ha observado afección de otros órganos urogenitales, entre ellos el cordón espermático, los testículos, las trompas de Falopio, los ovarios y la vagina.

En las infecciones por S. mansoni y S. japonicum hay congestión, engrosamiento y ulceración de la mucosa intestinal. Los pacientes experimentan dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces. Los huevos depositados en las venas intestinales de mayor calibre pueden ser transportados por el flujo de sangre portal de regreso al hígado, donde se alojan en los capilares presinusoidales. La reacción inflamatoria resultante lleva a fibrosis periportal y agrandamiento hepático. La frecuencia y gravedad de la afección del hígado parecen estar determinadas genéticamente, y se asocian con el tipo de HLA del paciente. En contraste con la cirrosis, en la mayor parte de los casos de esquistosomiasis la función hepática está bien preservada. Las personas infectadas que después adquieren infección por virus de la hepatitis B o C presentan hepatitis crónica activa con mayor frecuencia que las que están libres de esquistosomas. La obstrucción presinusoidal del flujo sanguíneo puede dar por resultado hipertensión portal, y manifestaciones graves de obstrucción portal. Los huevos que son transportados alrededor del hígado en los vasos colaterales portosistémicos llegan a alojarse en las arteriolas pulmonares de pequeño calibre, donde producen formación de tejido cicatrizal intersticial, hipertensión pulmonar e insuficiencia del ventrículo derecho. El cortocircuito de inmunocomplejos a la circulación sistémica induce glomerulonefritis. En ocasiones se depositan huevos en el sistema nervioso central, donde llegan a causar epilepsia o paraplejía.

Hay algunas diferencias entre la presentación clínica de esquistosomiasis por S. mansoni y la de esquistosomiasis por S. japonicum. Las manifestaciones de esta última enfermedad por lo regular ocurren en etapas más tempranas de la evolución de la infección, y tienden a ser más graves. Cuando hay afección del sistema nervioso central es más probable que ocurra en el cerebro que en la médula espinal. Por otro lado, la nefropatía por inmunocomplejos y la bacteriemia por Salmonella recurrente es más probable que se observen en presencia de infecciones hepatoesplénicas por S. mansoni. Este último fenómeno al parecer se relaciona con la capacidad de Salmonella para parasitar el intestino y el integumento de la duela adulta, lo que proporciona un foco bacteriano persistente dentro del sistema portal del paciente infectado. Este foco no se erradica sin el tratamiento de la infección por esquistosoma.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo de esquistosomiasis requiere la recuperación de los huevos característicos en especímenes de orina, heces o biopsia. En infecciones por S. haematobium, los huevos son más numerosos en las muestras de orina obtenidas a la mitad del día, en especial las últimas gotas de la micción. Cuando el examen del sedimento resulta negativo, a veces pueden recuperarse huevos al filtrar la orina a través de una membrana fina. El diagnóstico de infección leve puede requerir cistoscopia con biopsia de la mucosa de la vejiga. Huevos de S. mansoni y S. japonicum se expulsan en las heces. Cuando los huevos son escasos se necesitan técnicas de concentración, como la sedimentación con formalina-éter o con gravedad. Los resultados de la biopsia rectal pueden ser positivos cuando los exámenes repetidos de heces resultan negativos.

Dado que los huevos muertos persisten en el tejido durante un tiempo prolongado antes de la muerte de los gusanos adultos, la infección activa sólo se confirma cuando se muestra que los huevos son viables. Esto se realiza al observar los huevos al microscopio para ver si hay movimiento de los cilios de las células en llama, o al hacer que eclosionen en agua. La cuantificación de la producción de huevos puede ser útil para estimar la gravedad de la infección y para vigilar la respuesta al tratamiento.

Las pruebas serológicas convencionales detectan anticuerpos circulantes con sensibilidades que exceden 90%, pero no permiten distinguir entre infección activa o infección previa. Las pruebas con tira reactiva (tira sumergible) basadas en inmunovaloración enzimática (EIA, enzyme immunoassay), capaces de detectar antígenos de gusano adulto, específicos para género, circulantes, en sangre y orina, son rápidas, simples y sensibles. Son útiles en el diagnóstico de síndrome de Katayama en sujetos que vuelven desde áreas endémicas. Más aún, dado que la concentración de antígeno disminuye con rapidez después de terapia exitosa, estas pruebas pueden resultar útiles para distinguir entre enfermedad activa e inactiva.

TRATAMIENTO

No se dispone de un tratamiento específico para el manejo de la dermatitis esquistosómica o el síndrome de Katayama. Los antihistamínicos y corticoesteroides son útiles para mejorar sus manifestaciones más graves. Los organismos que maduran parecen resistentes a los medicamentos antiparasitarios, por lo que no es posible realizar profilaxis inmediata después de la exposición al agua. En la etapa tardía de la esquistosomiasis, el tratamiento se dirige a interrumpir el depósito de huevos al matar o esterilizar los gusanos adultos.

Es factible emplear varios fármacos antihelmínticos. El praziquantel, que es activo contra las tres especies de esquistosomas, es el medicamento de elección. El uso de este fármaco está relativamente contraindicado al principio del embarazo. Desafortunadamente, los informes sugieren disminución de la eficacia de este medicamento oral de dosis única en áreas donde se ha utilizado en programas de tratamiento masivo; en este contexto, la repetición de la dosis es una opción, aunque las infestaciones por S. mansoni adquiridas en tales áreas pueden tratarse con oxamniquina (no disponible en Estados Unidos). Los derivados de la artemisinina han funcionado bien en entornos experimentales y pueden ser útiles en casos seleccionados; fomentar la resistencia al Plasmodium en pacientes coinfectados con paludismo es una preocupación real.

PREVENCIÓN

El control de esta enfermedad mortal ha resultado difícil y costoso. Los programas destinados a interrumpir la transmisión mediante el suministro de agua pura y el adecuado manejo sanitario de las heces humanas suelen estar fuera del alcance económico de las naciones más gravemente afectadas. Del mismo modo, las medidas para impedir el acceso de los caracoles a las tierras recién regadas son costosas. Los molusquicidas químicos han sido efectivos en ensayos limitados, pero menos exitosos cuando se usan en áreas extensas durante periodos prolongados. Hasta hace poco, el tratamiento masivo de la población humana infestada ha estado muy limitado por la toxicidad de agentes más antiguos, o por consecuencias imprevistas, como la inyección insalubre de emético de tartrato en Egipto, un fármaco antiparasitario que proporcionó pocos beneficios en términos de esquistosomiasis pero que dio como resultado la transmisión de hepatitis C a miles de pacientes. El praziquantel demostró ser más adecuado para este propósito, aunque conlleva el riesgo de producir resistencia a los medicamentos. Además, sin otras medidas de control, la interrupción del tratamiento masivo quizá dé como resultado un rápido repunte de la enfermedad activa.

En 2009, un reporte de un estudio controlado extenso en un área del sudeste de China que era hiperendémica para S. japonicum dio resultados notorios que son ilustrativos. Entre ellos se incluyeron el retiro de ganado vacuno de praderas infestadas por caracoles, suministro de equipo mecanizado a granjeros, mejora del manejo sanitario del agua potable, la construcción de retretes y letrinas, suministro de recipientes para manejo de materia fecal a las embarcaciones e implementación de programas intensivos de educación para la salud. Las tasas de infección disminuyeron de manera notoria en los pueblos en donde se aplicó la intervención, en comparación con áreas sin esta última. Así, un método multifacético como éste ofrece la mejor esperanza para el control duradero.

Actualmente existe un gran interés en desarrollar una vacuna adecuada para uso humano. Una vacuna elaborada a partir de cercarias de S. bovis radiadas ―que se desarrolló para el ganado― parece conferir un grado significativo de protección contra la infestación. Aunque una vacuna viva similar no sería práctica para las poblaciones humanas, el éxito de la vacuna animal proporcionó pistas sobre los posibles mecanismos inmunoprotectores en la esquistosomiasis humana. Se utilizaron anticuerpos monoclonales para identificar varios antígenos de esquistosoma y adultos que se cree que son capaces de inducir inmunidad protectora; más de una docena de antígenos se encuentran ahora en diversas etapas de investigación como candidatos a vacunas.