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Infección de vías respiratorias altas
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La rinitis es la manifestación más común del resfriado común (cuadro EI–8). Se caracteriza por fiebre variable, edema inflamatorio de la mucosa nasal y aumento en la producción de secreciones mucosas. El resultado neto son grados variables de obstrucción nasal; la secreción nasal quizá sea clara y acuosa al inicio de la enfermedad, tornándose más viscosa y en ocasiones purulenta conforme la infección progresa después de 5 a 10 días.
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La faringitis y amigdalitis se relacionan con dolor faríngeo y con la aparición de eritema e hinchazón de los tejidos afectados. En ocasiones se observan exudados, que consisten sobre todo en células inflamatorias en la mucosa suprayacente y hemorragias petequiales; estas últimas aparecen en infecciones virales, pero tienden a ser más prominentes en infecciones bacterianas. Las infecciones virales, en particular por herpes simple, también propician la formación de vesículas en las mucosas, que con rapidez se rompen para dar origen a úlceras.
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Los abscesos periamigdalinos o retroamigdalinos son complicaciones habituales de la amigdalitis. Se manifiestan por dolor local, y la exploración de la faringe muestra asimetría amigdalina con el desplazamiento de una amígdala hacia la línea media por la presencia del absceso. Esta infección es más común en niños mayores de cinco años de edad y en adultos jóvenes.
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Los abscesos retrofaríngeos o faríngeos bilaterales ocurren más a menudo en lactantes y niños menores de cinco años de edad. Quizá sean consecuencia de faringitis o de perforación accidental de la pared faríngea por un cuerpo extraño. La infección se caracteriza por dolor, incapacidad para deglutir y, si se desplaza la pared faríngea en sentido anterior cerca del paladar, cambios en la fonación (lenguaje nasal).
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Infecciones de vías respiratorias medias
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La epiglotitis a menudo se caracteriza por un cuadro de inicio súbito con dolor faríngeo y en el cuello, fiebre y estridor inspiratorio (dificultad para desplazar cantidades adecuadas de aire a través de la laringe) (cuadro EI–9). Por la inflamación y edema en la epiglotis y en otros tejidos blandos proximales a las cuerdas vocales (región supraglótica), la fonación se torna difícil (amortiguamiento de la fonación o afonía) y el dolor asociado ocasiona dificultad para deglutir.
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La laringitis o su forma más grave, el crup, puede tener un inicio súbito (crup espasmódico) o quizá se desarrollen con mayor lentitud a lo largo de horas o unos cuantos días como consecuencia de la diseminación de la infección desde las vías respiratorias altas. La enfermedad se caracteriza por fiebre variable, estridor inspiratorio, disfonía y tos seca, en accesos. A diferencia de la epiglotitis, la inflamación se localiza a las estructuras laríngeas subglóticas, lo que incluye las cuerdas vocales. En ocasiones se extiende hacia la tráquea (laringotraqueítis) y bronquios (laringotraqueobronquitis), donde se asocia con tos más intensa y profunda que provoca dolor torácico y grados variables de producción de esputo.
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La bronquitis o traqueobronquitis quizá sea una manifestación primaria de infección o ser consecuencia de la diseminación desde tejidos de vías respiratorias altas. Se caracteriza por tos, fiebre variable y producción de esputo, que a menudo es claro al inicio, pero más tarde se torna purulento conforme persiste la enfermedad. La auscultación del tórax con estetoscopio a menudo revela estertores gruesos que son consecuencia de la inflamación e incremento de la producción del líquido en las vías respiratorias de grueso calibre.
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La bronquitis crónica es resultado del daño duradero del epitelio bronquial. Una causa común es el tabaquismo, pero la etiología incluye diversos contaminantes ambientales, infecciones crónicas (p. ej., tuberculosis) y defectos que obstaculizan la eliminación normal de secreciones traqueobronquiales y bacterias (p. ej., fibrosis quística). Por la falta de integridad funcional de las vías respiratorias de grueso calibre, tales pacientes son susceptibles a infecciones crónicas por bacterias de la flora orofaríngea y también a las recurrencias, con la aparición de exacerbaciones agudas de los síntomas cuando sufren colonización e infección por virus y bacterias.
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Infecciones de vías respiratorias bajas
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La neumonía aguda es una infección del parénquima pulmonar que se desarrolla en horas o días y, sin tratamiento, sigue su evolución natural con duración de días o semanas (cuadro EI–10). El inicio puede ser gradual, con malestar general y fiebre que se incrementa con lentitud o en forma súbita, así como escalofríos relacionados con el inicio de la neumonía neumocócica. El único síntoma inicial temprano que parece estar relacionado con el pulmón es la tos, que puede ser ocasionada por irritación bronquial. En adultos la tos se acompaña de esputo, que es material purulento producido en los alveolos y en las vías respiratorias de pequeño calibre. En algunos casos el esputo tiene estrías de sangre, es herrumbroso o fétido.
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La neumonía crónica tiene inicio insidioso que se desarrolla a lo largo de semanas o meses y puede durar semanas o incluso años. Los síntomas iniciales son los mismos que para la neumonía aguda (fiebre, escalofríos, malestar general), pero se desarrollan con mayor lentitud. La tos se ha observado en etapas iniciales o tardías de la enfermedad. Conforme progresa la enfermedad, son más comunes la pérdida de apetito y de peso, insomnio y diaforesis nocturna. La tos y producción de esputo quizá sean las primeras indicaciones de una enfermedad general inespecífica referida al pulmón. El esputo sanguinolento (hemoptisis), disnea y dolor torácico aparecen conforme progresa la enfermedad. Quizá haya destrucción del parénquima y formación de abscesos o cavidades que se comunican con el árbol bronquial.
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El derrame pleural es un trasudado de líquido hacia la cavidad pleural en respuesta a un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar adyacente. Lo que lo provoca obedece a una amplia gama de causas, tanto infecciosas como no infecciosas.
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El empiema es una infección purulenta de la cavidad pleural que se desarrolla cuando el agente infeccioso tiene acceso por contigüidad desde un pulmón infectado a través de una fístula broncopleural o, menos a menudo, por la extensión de una infección abdominal a través del diafragma. Los síntomas suelen ser insidiosos y están relacionados con la infección primaria hasta que se forma suficiente exudado para producir síntomas referidos a la pared torácica o a la afectación de la función del pulmón.
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El absceso pulmonar por lo común es una complicación de neumonía aguda o crónica causada por microorganismos que ocasionan destrucción localizada del parénquima pulmonar. Ocurre como parte de un proceso crónico o como extensión de una neumonía aguda, destructiva, a menudo después de aspiración de contenido bucal o gástrico. Los síntomas de absceso pulmonar por lo común son inespecíficos y son similares a los que se observan en una neumonía crónica o bien en una neumonía aguda que no se ha resuelto. La fiebre persistente, tos y la producción de esputo fétido son manifestaciones típicas.
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El examen del esputo ha sido el método primario para el diagnóstico de neumonía de causas bacterianas, pero este método tiene varias ventajas y desventajas. Las ventajas son la facilidad de recolección y la ausencia de riesgo para el paciente. La principal desventaja es la confusión de los resultados por contaminación de esputo con microbiota orofaríngea en el proceso de expectoración y contaminación excesiva con saliva. El examen microscópico con tinción de Gram de una muestra antes de realizar el cultivo, de lo que parece ser esputo, ha probado ser un método útil. Hallazgos típicos incluyen la presencia de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y grandes números de un solo tipo de microorganismo en el esputo de pacientes con neumonía bacteriana. Las células epiteliales escamosas de la orofaringe y la población bacteriana mixta son características de la saliva. Otro método es intentar una recolección más directa desde el pulmón utilizando métodos que evitan el paso a través de la microbiota orofaríngea. Este método se emplea en pacientes que no producen esputo o en los casos donde el análisis del esputo expectorado no ha sido concluyente. Las principales técnicas incluyen aspiración transtraqueal, lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage), aspiración directa y biopsia de pulmón abierto.