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PACIENTE
El señor T. es un varón de 66 años que acudió al servicio de urgencias refiriendo evacuaciones sanguinolentas y mareo. Sus síntomas comenzaron dos horas antes.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hemorragia de tubo digestivo? ¿Cómo se estructuraría el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El estudio del paciente con hemorragia de tubo digestivo es similar al de otras enfermedades potencialmente letales. La estabilización del paciente, en específico la estabilización hemodinámica, es el primer paso en el tratamiento. En un paciente con hemorragia significativa del tubo digestivo, el tratamiento precede al diagnóstico, por lo general realizado con colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia (EGD). El punto fundamental en el diagnóstico diferencial, después de la estabilización, es distinguir entre una hemorragia de tubo digestivo alto o bajo. Tomando en consideración la gravedad de la hemorragia, las características demográficas de los pacientes y la valoración de los factores de riesgo para las diferentes causas de sangrado, se pueden reducir aún más las posibilidades del diagnóstico diferencial.
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El tratamiento inicial sigue una secuencia estructurada. En primer lugar, el paciente debe someterse a una valoración de la gravedad del sangrado y se debe estar preparado para la reanimación si se produce una hemorragia adicional. Esto continúa con la estabilización hemodinámica y la finalización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas iniciales.
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Valoración del riesgo
La mejor herramienta de valoración de riesgos para la hemorragia de tubo digestivo alto es la puntuación de Glasgow-Blatchford.
La puntuación incluye variables como nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), hemoglobina, presión arterial y frecuencia cardiaca.
Las puntuaciones bajas identifican a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.
Una puntuación de 0 tiene LR— de 0.02 para la necesidad de intervención endoscópica urgente que equivale a un paciente de muy bajo riesgo.
En caso de hemorragias de tubo digestivo bajo, los siguientes factores del paciente predicen malos resultados (aumento del riesgo de mortalidad, resultados adversos o recidiva del sangrado):
Hematocrito inicial < 35 %; razón de momios 6.3
Edad > 60 años; razón de momios 4.2
Sangre macroscópica detectada en el tacto rectal; razón de momios 3.9
Frecuencia cardiaca > 100 lpm; razón de momios 3.7
Presión arterial sistólica < 100 mm Hg; razón de momios 3
Preparación para estabilización hemodinámica, reanimación y tratamiento de hemorragia adicional
Todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas cruzadas y tipificación sanguínea para al menos dos unidades de concentrados eritrocíticos.
Dos catéteres intravenosos de grueso calibre
Los catéteres deben ser de calibre ≤ 16.
Como el flujo = ΔP (πr4/ 8 μL) (donde ΔP es el diferencial de presión, r es el radio del catéter, μ es la viscosidad del líquido y L es la longitud del sistema de tubos), el flujo se puede incrementar:
Aumento de la presión del líquido que se está administrando (presión sobre la bolsa).
Disminución de la longitud del catéter.
Aumento del calibre del catéter intravenoso (en la medida más eficaz, ya que el flujo aumenta a la cuarta potencia de cualquier incremento en el diámetro).
Los catéteres IV de gran calibre (calibre 16 o más gruesos) son mucho más eficaces que los catéteres centrales para la administración de grandes volúmenes.
Siempre hay que asegurarse que el paciente cuente con dos catéteres intravenosos de gran calibre, de modo que no haya problemas con el acceso intravenoso en caso de que se desarrolle una hemorragia potencialmente letal.
En casos de hemorragia grave, un catéter vesical, con vigilancia de la diuresis, ayuda a verificar si la reanimación con líquido es adecuada.
Estabilización hemodinámica
Valoración clínica del estado de volumen.
Pueden observarse signos de estado de choque con una pérdida de volumen circulante de 30% a 40%.
Con una pérdida de volumen circulante de 20% a 25% puede observarse hipotensión ortostática.
La taquicardia se puede presentar con una pérdida de volumen circulante de 15%.
Debe calcularse el volumen necesario de líquidos a administrar (peso en kg × 0.6 (peso corporal magro constituido por agua) × % del volumen circulante perdido).
Se sustituyen las pérdidas de líquidos inicialmente con solución salina isotónica o Ringer con lactato.
Considérese la necesidad de hemotransfusión.
Existe un acuerdo general sobre las siguientes recomendaciones para la transfusión en pacientes con hemorragia activa.
Los pacientes deben recibir una transfusión de sangre cuando se ha producido una pérdida del volumen sanguíneo del 30% (que se manifiesta por taquicardia, hipotensión, taquipnea, disminución del gasto urinario o síntomas del SNC [p. ej., ansiedad, confusión]).
Si se han administrado 2 L de soluciones cristaloides sin reanimación exitosa, debe transfundirse sangre.
Si se cuenta con mediciones de las concentraciones de hemoglobina, los pacientes con sangrado activo deben recibir una transfusión cuando el nivel disminuye a < 9 g / 100 mL, ya que la hemoglobina puede tardar tiempo en reflejar con precisión la pérdida continua de sangre.
Si se necesitan grandes cantidades de sangre (> 4 unidades de concentrados de eritrocitos), también se debe administrar plasma fresco congelado y plaquetas.
En pacientes que no están sangrando, es adecuado evitar las transfusiones hasta que las cifras de hemoglobina se encuentren < 7 g / 100 mL.
Esta recomendación se basa en un estudio que demostró beneficios en la mortalidad relacionada con una estrategia de transfusión restrictiva.
Los criterios de exclusión de este estudio fueron hemorragia masiva, síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica sintomática, apoplejía o isquemia cerebral transitoria.
Todos los pacientes se sometieron a endoscopia en las primeras 6 h después de la presentación.
Los pacientes de este estudio también recibieron sangre si se presentaron síntomas de anemia o hemorragia masiva o si necesitaban cirugía.
En pacientes con enfermedad cardiovascular, probablemente sea apropiado un umbral de transfusión de 8 g/100 mL.
Es importante recordar que los pacientes pueden tener al inicio una concentración normal de hemoglobina cuando presentan una hemorragia aguda. Las concentraciones de hemoglobina disminuirán después de la administración de líquidos.
Incluso después de una hemorragia intensa, los pacientes pueden tener al inicio una concentración normal de hemoglobina. Las cifras disminuirán después de la administración de líquidos.
Se revisa la lista de medicamentos del paciente en busca de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. La decisión de antagonizar un anticoagulante se basa en un equilibrio cuidadoso de la gravedad de la hemorragia con la necesidad de anticoagulación.
Si hay preocupación por una hemorragia de tubo digestivo alto, se inicia tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones IV u octreótido o ambos en función de los factores de riesgo de úlcera péptica y hemorragia variceal.
Los inhibidores de la bomba de protones IV ayudan a reducir el número de intervenciones endoscópicas y el riesgo de recurrencia de hemorragia en pacientes con úlcera péptica sin un beneficio en la mortalidad.
Al comparar los métodos de administración de inhibidores de la bomba de protones, la dosificación intermitente por vía intravenosa u oral probablemente sea equivalente o incluso mejor que la administración en goteo continuo.
Pruebas diagnósticas iniciales
Biometría hemática completa y recuento plaquetario
Panel metabólico básico (química sanguínea de siete elementos)
Pruebas de función hepática (los resultados anormales aumentan el riesgo de enfermedad hepática grave subyacente y, por lo tanto, coagulopatía y várices).
Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial
Radiografía de tórax en posición erecta
Es importante buscar dolor a la palpación del abdomen para valorar si hay aire libre en el abdomen por perforación visceral.
Los pacientes que reciben inmunodepresores (incluidos corticoesteroides) pueden tener aire libre en el abdomen con síntomas abdominales leves.
Las radiografías pueden proporcionar otros indicios diagnósticos, aunque con poca frecuencia.
La colocación de sondas nasogástricas (NG), que antes se consideraba estándar, es ahora es motivo de controversia.
Una sonda nasogástrica es una forma poco invasiva de valorar lo agudo del sangrado y ayudar a localizar su origen.
La sangre o los posos de café en el líquido aspirado por sonda nasogástrica indica hemorragia de tubo digestivo alto (LR+, 9.6).
Por otro lado, un lavado negativo no excluye un sangrado activo de tubo digestivo alto.
Los estudios de investigación han sugerido que la colocación de una sonda nasogástrica no cambia los resultados del paciente (mortalidad, duración de la hospitalización, volumen de sangre transfundida, necesidad de cirugía).
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El diagnóstico diferencial de la hemorragia de tubo digestivo se basa en aspectos anatómicos. Las hemorragias de tubo digestivo alto se originan en sitios proximales al ligamento de Treitz, mientras que las hemorragias de tubo digestivo bajo se originan en sitios distales a dicho ligamento y son sobre todo de origen colónico. Por lo tanto, un aspecto fundamental en la valoración de un paciente es identificar si la hemorragia es de tubo digestivo alto o bajo. Entre otros, se incluyen antecedentes de episodios de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo, dolor epigástrico, melena y sangre en un lavado a través de la sonda nasogástrica, lo cual sugiere una hemorragia de tubo digestivo alto. Las causas de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo se organizan a continuación en un orden aproximado de frecuencia. El sangrado del intestino delgado es poco frecuente. La última categoría es la hemorragia anorrectal. En general, se trata de hemorragias más leves con un potencial limitado de causar inestabilidad hemodinámica.
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Hemorragia de tubo digestivo alto
Comunes
Úlcera péptica
Várices esofágicas o gástricas
Desgarro de Mallory-Weiss
Menos frecuente
Angiodisplasia
Gastritis
Cáncer
Esofagitis
Lesión de Dieulafoy
Hemorragia de tubo digestivo bajo
Comunes
Diverticulosis
Cáncer o pólipo
Colitis
Inflamatoria
Infecciosa
Isquémica
Angiodisplasia colónica
Origen menos común en el intestino delgado
Angiodisplasia
Úlceras
Cáncer
Enfermedad de Crohn
Divertículo de Meckel
Sangrado anorrectal
Hemorroides
Fisuras anales
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El Sr. T estaba bien hasta esta mañana. Presentó dolor abdominal tipo cólico mientras desayunaba. No tuvo náuseas. Fue al baño y presentó una evacuación de heces mezcladas con sangre. Más tarde se sintió mejor y fue a acostarse. Casi 30 minutos más tarde, tuvo la misma sensación y esta vez tuvo una evacuación con casi 500 mL de sangre roja brillante. Mientras se levantaba del inodoro, se mareó y tuvo que sentarse en el suelo del baño durante 15 minutos antes de que pudiera gatear hasta el teléfono para llamar a los servicios de urgencia.
En este momento de la valoración, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? Y, ¿cuáles son los diagnósticos que no deben pasarse por alto? Dado el diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La falta de náusea, vómito o dolor abdominal y la evacuación de sangre roja brillante a través del recto son puntos fundamentales en este caso y probablemente sean la causa de una hemorragia de tubo digestivo bajo. A menudo se presenta dolor abdominal tipo cólico con la hemorragia de tubo digestivo, por el paso de sangre a través del intestino. La edad del paciente, lo agudo del cuadro y el volumen de sangre que evacuó el paciente hacen que el diagnóstico más probable sea enfermedad diverticular, colitis, cáncer o angiodisplasia. Se desconoce si el paciente ha presentado cambios recientes en el hábito intestinal, pérdida de peso o antecedentes de sangrado de tubo digestivo; estos factores incrementan la sospecha de colitis o cáncer. La intensidad de la hemorragia y los mareos sintomáticos hacen que sean poco probables los diagnósticos de hemorroides o fisuras. También deben tenerse en cuenta las causas de hemorragia de tubo digestivo alto. Una hemorragia intensa de tubo digestivo alto puede presentarse con sangre roja brillante por recto. Suponiendo que no haya antecedentes de enfermedad hepática, la úlcera péptica sería la causa más probable de hemorragia de tubo digestivo alto. En el cuadro 19–1 se enlista el diagnóstico diferencial.
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La sangre es un catártico. Una hemorragia intensa de tubo digestivo alto puede presentarse con sangre roja brillante por recto.
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El Sr. T no informó de ninguna enfermedad reciente, ni cambio en el hábito intestinal. Informó que no tenía antecedentes familiares de cáncer de colon y nunca se le ha realizado una colonoscopia. Tiene antecedente de tabaquismo de cincuenta años de duración, el cual dejó hace unos seis años. Informa que bebe de dos a cuatro cervezas cada noche.
En la exploración física, el Sr. T. parece ansioso, pero por lo demás se encuentra bien. Mientras está sentado, su presión arterial es de 120/92 mm Hg y su pulso es de 100 lpm. En posición de pie, su presión arterial es de 100/80 mm Hg y su pulso es de 122 lpm. Su temperatura es de 37 °C y su frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones por minuto. No hay palidez conjuntival. La exploración cardiopulmonar es normal. Hay ruidos intestinales hiperactivos, pero el abdomen es blando, no doloroso a la palpación y no hay órganos aumentados de tamaño. El tacto rectal revela sangre de color rojo brillante.
¿La información clínica es suficiente para establecer un diagnóstico? De no ser así, ¿qué otra información se necesita?
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ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO
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El señor T. recibió 1 L de solución salina isotónica. Mientras estaba en el servicio de urgencias, volvió a evacuar una gran cantidad de sangre roja brillante.
Las exámenes de laboratorio iniciales fueron normales. Los valores importantes son BUN, 12 mg/100 mL; creatinina, 1.1 mg/100 mL; Hb, 13.9 g/100 mL. El paciente fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos.
¿Se ha cruzado el umbral diagnóstico para la hipótesis diagnóstica principal, hemorragia diverticular? ¿Se han descartado otros diagnósticos alternativos activos? ¿Se necesitan otras pruebas para descartar diagnósticos alternativos?
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El Sr. T pesa 75 kg y su hipotensión ortostática sugiere pérdida del 20 % del volumen circulante. Su déficit de líquidos es de casi 9 L (75 kg × 20 % de pérdida de volumen × 60 %). Suponiendo que este déficit proviene de una hemorragia de tubo digestivo, es muy probable que la hemoglobina disminuya una vez que esté hidratado.
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La presencia de hematoquecia y una proporción normal de BUN/creatinina indican una hemorragia de tubo digestivo bajo. Aunque el Sr. T es relativamente joven y no tiene enfermedades asociadas, fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos porque tiene signos de inestabilidad hemodinámica, incluida la hipotensión ortostática con taquicardia y ha encontrado evidencia de hemorragia activa. La inestabilidad hemodinámica y el sangrado activo, cada uno de manera independiente, se asocian con triplicar el riesgo de resultados desfavorables, como recurrencia del sangrado y mortalidad. Tras la estabilización, sería razonable la endoscopia inicial con colonoscopia o endoscopia de tubo digestivo alto.
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Seis horas más tarde, después de la administración de 3 L de solución salina isotónica, la hemoglobina inicial de 13.9 g/100 mL disminuyó a 10.3 g/100 mL. Dada la sospecha clínica de hemorragia de tubo digestivo bajo, la colonoscopia se realizó unas 6 h después del ingreso. Se encontraron varios divertículos del lado izquierdo y un divertículo del lado derecho con un vaso visible no sangrante. Se estableció el diagnóstico de hemorragia diverticular.
El Sr. T. se mantuvo clínicamente euvolémico y su hemoglobina se estabilizó alrededor de 10 g/100 mL. Permaneció en el hospital durante 48 horas, en las cuales no hubo hemorragia recurrente y su Hb permaneció estable. No se necesitó tratamiento adicional (p. ej., cirugía).