PARTE 19: Hemorragia del tubo digestivo

SÍNTOMA PRINCIPAL

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El estudio del paciente con hemorragia de tubo digestivo es similar al de otras enfermedades potencialmente letales. La estabilización del paciente, en específico la estabilización hemodinámica, es el primer paso en el tratamiento. En un paciente con hemorragia significativa del tubo digestivo, el tratamiento precede al diagnóstico, por lo general realizado con colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia (EGD). El punto fundamental en el diagnóstico diferencial, después de la estabilización, es distinguir entre una hemorragia de tubo digestivo alto o bajo. Tomando en consideración la gravedad de la hemorragia, las características demográficas de los pacientes y la valoración de los factores de riesgo para las diferentes causas de sangrado, se pueden reducir aún más las posibilidades del diagnóstico diferencial.

El tratamiento inicial sigue una secuencia estructurada. En primer lugar, el paciente debe someterse a una valoración de la gravedad del sangrado y se debe estar preparado para la reanimación si se produce una hemorragia adicional. Esto continúa con la estabilización hemodinámica y la finalización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas iniciales.

1. Valoración del riesgo

   1. La mejor herramienta de valoración de riesgos para la hemorragia de tubo digestivo alto es la puntuación de Glasgow-Blatchford.

      1. La puntuación incluye variables como nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), hemoglobina, presión arterial y frecuencia cardiaca.

      2. Las puntuaciones bajas identifican a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.

      3. Una puntuación de 0 tiene LR— de 0.02 para la necesidad de intervención endoscópica urgente que equivale a un paciente de muy bajo riesgo.

   2. En caso de hemorragias de tubo digestivo bajo, los siguientes factores del paciente predicen malos resultados (aumento del riesgo de mortalidad, resultados adversos o recidiva del sangrado):

      1. Hematocrito inicial < 35 %; razón de momios 6.3

      2. Edad > 60 años; razón de momios 4.2

      3. Sangre macroscópica detectada en el tacto rectal; razón de momios 3.9

      4. Frecuencia cardiaca > 100 lpm; razón de momios 3.7

      5. Presión arterial sistólica < 100 mm Hg; razón de momios 3

2. Preparación para estabilización hemodinámica, reanimación y tratamiento de hemorragia adicional

   1. Todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas cruzadas y tipificación sanguínea para al menos dos unidades de concentrados eritrocíticos.

   2. Dos catéteres intravenosos de grueso calibre

      1. Los catéteres deben ser de calibre ≤ 16.

      2. Como el flujo = ΔP (πr⁴/ 8 μL) (donde ΔP es el diferencial de presión, r es el radio del catéter, μ es la viscosidad del líquido y L es la longitud del sistema de tubos), el flujo se puede incrementar:

         1. Aumento de la presión del líquido que se está administrando (presión sobre la bolsa).

         2. Disminución de la longitud del catéter.

         3. Aumento del calibre del catéter intravenoso (en la medida más eficaz, ya que el flujo aumenta a la cuarta potencia de cualquier incremento en el diámetro).

      3. Los catéteres IV de gran calibre (calibre 16 o más gruesos) son mucho más eficaces que los catéteres centrales para la administración de grandes volúmenes.

         Siempre hay que asegurarse que el paciente cuente con dos catéteres intravenosos de gran calibre, de modo que no haya problemas con el acceso intravenoso en caso de que se desarrolle una hemorragia potencialmente letal.

      4. En casos de hemorragia grave, un catéter vesical, con vigilancia de la diuresis, ayuda a verificar si la reanimación con líquido es adecuada.

3. Estabilización hemodinámica

   1. Valoración clínica del estado de volumen.

      1. Pueden observarse signos de estado de choque con una pérdida de volumen circulante de 30% a 40%.

      2. Con una pérdida de volumen circulante de 20% a 25% puede observarse hipotensión ortostática.

      3. La taquicardia se puede presentar con una pérdida de volumen circulante de 15%.

   2. Debe calcularse el volumen necesario de líquidos a administrar (peso en kg × 0.6 (peso corporal magro constituido por agua) × % del volumen circulante perdido).

   3. Se sustituyen las pérdidas de líquidos inicialmente con solución salina isotónica o Ringer con lactato.

   4. Considérese la necesidad de hemotransfusión.

      1. Existe un acuerdo general sobre las siguientes recomendaciones para la transfusión en pacientes con hemorragia activa.

         1. Los pacientes deben recibir una transfusión de sangre cuando se ha producido una pérdida del volumen sanguíneo del 30% (que se manifiesta por taquicardia, hipotensión, taquipnea, disminución del gasto urinario o síntomas del SNC [p. ej., ansiedad, confusión]).

         2. Si se han administrado 2 L de soluciones cristaloides sin reanimación exitosa, debe transfundirse sangre.

         3. Si se cuenta con mediciones de las concentraciones de hemoglobina, los pacientes con sangrado activo deben recibir una transfusión cuando el nivel disminuye a < 9 g / 100 mL, ya que la hemoglobina puede tardar tiempo en reflejar con precisión la pérdida continua de sangre.

         4. Si se necesitan grandes cantidades de sangre (> 4 unidades de concentrados de eritrocitos), también se debe administrar plasma fresco congelado y plaquetas.

      2. En pacientes que no están sangrando, es adecuado evitar las transfusiones hasta que las cifras de hemoglobina se encuentren < 7 g / 100 mL.

         1. Esta recomendación se basa en un estudio que demostró beneficios en la mortalidad relacionada con una estrategia de transfusión restrictiva.

         2. Los criterios de exclusión de este estudio fueron hemorragia masiva, síndrome coronario agudo, vasculopatía periférica sintomática, apoplejía o isquemia cerebral transitoria.

         3. Todos los pacientes se sometieron a endoscopia en las primeras 6 h después de la presentación.

         4. Los pacientes de este estudio también recibieron sangre si se presentaron síntomas de anemia o hemorragia masiva o si necesitaban cirugía.

      3. En pacientes con enfermedad cardiovascular, probablemente sea apropiado un umbral de transfusión de 8 g/100 mL.

      4. Es importante recordar que los pacientes pueden tener al inicio una concentración normal de hemoglobina cuando presentan una hemorragia aguda. Las concentraciones de hemoglobina disminuirán después de la administración de líquidos.

      Incluso después de una hemorragia intensa, los pacientes pueden tener al inicio una concentración normal de hemoglobina. Las cifras disminuirán después de la administración de líquidos.

   5. Se revisa la lista de medicamentos del paciente en busca de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes. La decisión de antagonizar un anticoagulante se basa en un equilibrio cuidadoso de la gravedad de la hemorragia con la necesidad de anticoagulación.

   6. Si hay preocupación por una hemorragia de tubo digestivo alto, se inicia tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones IV u octreótido o ambos en función de los factores de riesgo de úlcera péptica y hemorragia variceal.

      1. Los inhibidores de la bomba de protones IV ayudan a reducir el número de intervenciones endoscópicas y el riesgo de recurrencia de hemorragia en pacientes con úlcera péptica sin un beneficio en la mortalidad.

      2. Al comparar los métodos de administración de inhibidores de la bomba de protones, la dosificación intermitente por vía intravenosa u oral probablemente sea equivalente o incluso mejor que la administración en goteo continuo.

4. Pruebas diagnósticas iniciales

   1. Biometría hemática completa y recuento plaquetario

   2. Panel metabólico básico (química sanguínea de siete elementos)

   3. Pruebas de función hepática (los resultados anormales aumentan el riesgo de enfermedad hepática grave subyacente y, por lo tanto, coagulopatía y várices).

   4. Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial

   5. Radiografía de tórax en posición erecta

      1. Es importante buscar dolor a la palpación del abdomen para valorar si hay aire libre en el abdomen por perforación visceral.

      2. Los pacientes que reciben inmunodepresores (incluidos corticoesteroides) pueden tener aire libre en el abdomen con síntomas abdominales leves.

      3. Las radiografías pueden proporcionar otros indicios diagnósticos, aunque con poca frecuencia.

   6. La colocación de sondas nasogástricas (NG), que antes se consideraba estándar, es ahora es motivo de controversia.

      1. Una sonda nasogástrica es una forma poco invasiva de valorar lo agudo del sangrado y ayudar a localizar su origen.

      2. La sangre o los posos de café en el líquido aspirado por sonda nasogástrica indica hemorragia de tubo digestivo alto (LR+, 9.6).

      3. Por otro lado, un lavado negativo no excluye un sangrado activo de tubo digestivo alto.

      4. Los estudios de investigación han sugerido que la colocación de una sonda nasogástrica no cambia los resultados del paciente (mortalidad, duración de la hospitalización, volumen de sangre transfundida, necesidad de cirugía).

El diagnóstico diferencial de la hemorragia de tubo digestivo se basa en aspectos anatómicos. Las hemorragias de tubo digestivo alto se originan en sitios proximales al ligamento de Treitz, mientras que las hemorragias de tubo digestivo bajo se originan en sitios distales a dicho ligamento y son sobre todo de origen colónico. Por lo tanto, un aspecto fundamental en la valoración de un paciente es identificar si la hemorragia es de tubo digestivo alto o bajo. Entre otros, se incluyen antecedentes de episodios de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo, dolor epigástrico, melena y sangre en un lavado a través de la sonda nasogástrica, lo cual sugiere una hemorragia de tubo digestivo alto. Las causas de hemorragia de tubo digestivo alto o bajo se organizan a continuación en un orden aproximado de frecuencia. El sangrado del intestino delgado es poco frecuente. La última categoría es la hemorragia anorrectal. En general, se trata de hemorragias más leves con un potencial limitado de causar inestabilidad hemodinámica.

1. Hemorragia de tubo digestivo alto

   1. Comunes

      1. Úlcera péptica

      2. Várices esofágicas o gástricas

      3. Desgarro de Mallory-Weiss

   2. Menos frecuente

      1. Angiodisplasia

      2. Gastritis

      3. Cáncer

      4. Esofagitis

      5. Lesión de Dieulafoy

2. Hemorragia de tubo digestivo bajo

   1. Comunes

      1. Diverticulosis

      2. Cáncer o pólipo

      3. Colitis

         1. Inflamatoria

         2. Infecciosa

         3. Isquémica

      4. Angiodisplasia colónica

   2. Origen menos común en el intestino delgado

      1. Angiodisplasia

      2. Úlceras

      3. Cáncer

      4. Enfermedad de Crohn

      5. Divertículo de Meckel

3. Sangrado anorrectal

   1. Hemorroides

   2. Fisuras anales

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La falta de náusea, vómito o dolor abdominal y la evacuación de sangre roja brillante a través del recto son puntos fundamentales en este caso y probablemente sean la causa de una hemorragia de tubo digestivo bajo. A menudo se presenta dolor abdominal tipo cólico con la hemorragia de tubo digestivo, por el paso de sangre a través del intestino. La edad del paciente, lo agudo del cuadro y el volumen de sangre que evacuó el paciente hacen que el diagnóstico más probable sea enfermedad diverticular, colitis, cáncer o angiodisplasia. Se desconoce si el paciente ha presentado cambios recientes en el hábito intestinal, pérdida de peso o antecedentes de sangrado de tubo digestivo; estos factores incrementan la sospecha de colitis o cáncer. La intensidad de la hemorragia y los mareos sintomáticos hacen que sean poco probables los diagnósticos de hemorroides o fisuras. También deben tenerse en cuenta las causas de hemorragia de tubo digestivo alto. Una hemorragia intensa de tubo digestivo alto puede presentarse con sangre roja brillante por recto. Suponiendo que no haya antecedentes de enfermedad hepática, la úlcera péptica sería la causa más probable de hemorragia de tubo digestivo alto. En el cuadro 19–1 se enlista el diagnóstico diferencial.

La sangre es un catártico. Una hemorragia intensa de tubo digestivo alto puede presentarse con sangre roja brillante por recto.

ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO

El Sr. T pesa 75 kg y su hipotensión ortostática sugiere pérdida del 20 % del volumen circulante. Su déficit de líquidos es de casi 9 L (75 kg × 20 % de pérdida de volumen × 60 %). Suponiendo que este déficit proviene de una hemorragia de tubo digestivo, es muy probable que la hemoglobina disminuya una vez que esté hidratado.

La presencia de hematoquecia y una proporción normal de BUN/creatinina indican una hemorragia de tubo digestivo bajo. Aunque el Sr. T es relativamente joven y no tiene enfermedades asociadas, fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos porque tiene signos de inestabilidad hemodinámica, incluida la hipotensión ortostática con taquicardia y ha encontrado evidencia de hemorragia activa. La inestabilidad hemodinámica y el sangrado activo, cada uno de manera independiente, se asocian con triplicar el riesgo de resultados desfavorables, como recurrencia del sangrado y mortalidad. Tras la estabilización, sería razonable la endoscopia inicial con colonoscopia o endoscopia de tubo digestivo alto.

RESOLUCIÓN DEL CASO

SÍNTOMA PRINCIPAL

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El Sr. M. tiene una hemorragia de tubo digestivo alto. La hematemesis es un punto fundamental en este caso y sugiere que el sitio de la hemorragia se encuentra proximal al ligamento de Treitz. La úlcera péptica y la gastritis son las causas más comunes de hemorragia de tubo digestivo alto. Aunque no siempre están presentes, el dolor epigástrico es común en casos de úlcera péptica y gastritis. Al incorporar factores de riesgo específicos del paciente, como el consumo de alcohol en el caso de este paciente, deben añadirse várices esofágicas al diagnóstico diferencial. Aún se desconocen los detalles del consumo de alcohol del paciente, por lo que no se puede predecir su riesgo de hipertensión portal. También es posible que se produzca un desgarro de Mallory-Weiss, pero el paciente reportaría vómitos antes del inicio del sangrado. En el cuadro 19–4 se enlista el diagnóstico diferencial.

Teniendo en cuenta el antecedente de consumo de alcohol, la presencia de escleróticas ictéricas y la esplenomegalia, es más probable el diagnóstico de várices esofágicas sangrantes por encima del diagnóstico de úlcera péptica.

ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO

El paciente tiene una hemorragia intensa de tubo digestivo alto y el sangrado es activo. El tratamiento inicial se dirige a la estabilización hemodinámica. La decisión de hospitalizar al paciente en la unidad de cuidados intensivos se basó en su inestabilidad hemodinámica, hemorragia activa y en la necesidad de un control minucioso. Dados los antecedentes de consumo de alcohol, el volumen de la hemorragia y la falta de síntomas abdominales previos es más probable el sangrado de várices esofágicas en el diagnóstico diferencial y se inició tratamiento empírico con octreótido y antibióticos. La úlcera péptica es la causa más común de hemorragia de tubo digestivo alto y aún no se sabe si este paciente tiene cirrosis.

RESOLUCIÓN DEL CASO

La endoscopia de urgencia del Sr. M. estaba indicada por la gravedad de la hemorragia. La hemorragia se controló con una combinación de tratamiento médico y endoscópico. No es de sorprender la presencia de complicaciones durante la hospitalización dadas las enfermedades asociadas que se encuentran con frecuencia en los pacientes con várices. El Sr. M. tenía cirrosis avanzada y alcoholismo.

SÍNTOMA PRINCIPAL

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La Sra. S. tiene hemorragia recurrente de tubo digestivo bajo que se ha producido de forma intermitente durante varios años sin efectos negativos evidentes para la salud. Este tipo de hemorragia se puede clasificar como hemorragia anorrectal benigna. Es un sangrado en una paciente joven sin «señales de alarma» para enfermedades graves como anemia, cambios en el hábito intestinal, pérdida de peso o diarrea. Entre el 10 y 20 % de la población tendrá este tipo de sangrado. El objetivo es diagnosticar adecuadamente a estos pacientes sin pasar por alto lesiones graves ocasionales y sin someter a un número excesivo de pacientes a una valoración desagradable. Los puntos fundamentales, en este caso, son que se trata de una paciente joven, el pequeño volumen de sangrado y la ausencia de «signos de alarma».

El diagnóstico diferencial incluye hemorragia hemorroidal y sangrado por fisuras anales. Las fisuras anales suelen ser dolorosas, por lo que las hemorroides son el diagnóstico más probable en este caso. La enfermedad intestinal inflamatoria, en especial la colitis ulcerosa, podría causar síntomas similares, pero la naturaleza intermitente de los síntomas y las características de la hemorragia (poco frecuente y pequeño volumen) hacen que sea poco probable la enfermedad intestinal inflamatoria. Es necesario saber más sobre los hábitos intestinales de la paciente. La enfermedad diverticular y la angiodisplasia colónica podrían explicar los síntomas del paciente, pero serían muy inusuales en una paciente de esta edad. El cáncer de colon o recto también es poco frecuente en este grupo de edad, pero debe tenerse en cuenta. En el cuadro 19–7 se enlista el diagnóstico diferencial.

ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO

En la exploración física se encontró que la paciente tenía una hemorroide interna. Casi con seguridad, esta es la causa del sangrado. Como al momento de la valoración la paciente se encontraba asintomática, sería razonable posponer por ahora la valoración.

RESOLUCIÓN DEL CASO

Los antecedentes de hemorragia recurrente del paciente son bastante frecuentes. Muchos pacientes con hemorroides presentarán recurrencias ocasionales. La decisión de realizar colonoscopia fue difícil. Aunque es joven y presentó estudio anormal en la anoscopia, lo que hace poco probable una enfermedad grave, es adecuada la valoración de cualquier paciente con hemorragia rectal recurrente.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Por lo general, los pacientes presentan dolor rectal intenso al evacuar y presencia de sangre roja brillante en el papel higiénico. En la exploración física, se puede encontrar una fisura en la línea media, por detrás de la abertura anal.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las fisuras anales ocurren como consecuencia de traumatismos en la mucosa del conducto anal, más a menudo por heces duras.

2. Las fisuras suelen presentarse con inicio agudo, defecación dolorosa, por lo general acompañadas de sangrado.

3. Las fisuras pueden volverse crónicas.

   1. El dolor causa espasmo del esfínter anal que, a su vez, causa traumatismo recurrente.

   2. Las fisuras crónicas pueden asociarse con colgajo centinela (engrosamiento de la piel en el extremo de una fisura).

4. Las fisuras se presentan en la línea media.

   1. Las fisuras suelen ser posteriores en los varones y pueden ser posteriores o anteriores en las mujeres.

   2. Deben considerarse otros diagnósticos, como enfermedad de Crohn o las enfermedades de transmisión sexual, cuando las fisuras se ubican en la pared lateral del conducto anal.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. Las fisuras se diagnostican por observación directa.

2. La exploración física a veces es difícil, ya que los pacientes refieren dolor.

TRATAMIENTO

1. En la mayor parte de los casos, las medidas generales de sostén antes mencionadas para el tratamiento de las hemorroides aliviarán los síntomas en días o semanas.

2. Con frecuencia, las fisuras crónicas necesitan tratamiento para relajar el esfínter anal.

   1. Los nitratos tópicos y la toxina botulínica inyectada son eficaces.

   2. La esfinterotomía quirúrgica casi siempre es eficaz, pero conlleva un pequeño riesgo de incontinencia fecal permanente.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

El sangrado por angiodisplasia puede parecerse a cualquier otra causa de hemorragia de tubo digestivo bajo. Se observa casi en forma exclusiva en adultos mayores y puede presentarse con cualquier cosa, desde hematoquezia hasta la presencia de sangre oculta en heces. En general, la hemorragia por angiodisplasia tiende a ser menos intensa que la hemorragia causada por enfermedad diverticular.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las angiodisplasias, también llamadas malformaciones arteriovenosas, son venas submucosas dilatadas que se observan con mayor frecuencia en el colon derecho de adultos mayores de 60 años.

2. Se presenta en < 5 % de los pacientes mayores de 60 años.

3. La mayoría de los pacientes con angiodisplasia no sangran y aquellos que padecen este trastorno suelen presentar sangre oculta en heces en lugar de hemorragias intensas.

4. Históricamente, la angiodisplasia se ha asociado con diversas enfermedades (p. ej., estenosis aórtica, cirrosis), pero solo parece definida una relación con la nefropatía en etapa terminal.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. Al igual que en la hemorragia diverticular, en la valoración diagnóstica se utilizan la colonoscopia, la gammagrafía con eritrocitos marcados y la angiografía.

2. La colonoscopia es la herramienta más común. Permite una buena visualización del ciego, que es el sitio donde se ubican la mayor parte de las angiodisplasias.

3. Si se observan patrones vasculares sospechosos durante la colonoscopia, la angiografía puede proporcionar evidencia diagnóstica incluso sin hemorragia activa.

4. Al igual que en la hemorragia diverticular, el diagnóstico suele ser presuntivo, se basa en la visualización de una angiodisplasia no hemorrágica en un paciente con hemorragia de tubo digestivo.

TRATAMIENTO

1. El sangrado agudo y crónico generalmente se trata por endoscopia con ablación térmica o láser. Este método se puede repetir para hemorragias recurrentes.

2. Rara vez se utiliza la intervención angiográfica, con fármacos vasoconstrictores o con embolización.

3. En ocasiones se requiere tratamiento quirúrgico (hemicolectomía derecha) para hemorragias frecuentes y recurrentes.

4. La hormonoterapia con estrógenos se ha utilizado para prevenir el sangrado recurrente en la angiodisplasia, pero estudios recientes sugieren que no es muy eficaz.

5. Siempre que sea posible, se debe suspender la terapia antiplaquetaria a largo plazo.

DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO: CÁNCER DE COLON

El cáncer de colon se revisa en el capítulo 2–8: Detección del cáncer de colon.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La presentación típica es un episodio con evacuación de sangre roja brillante por el recto en un paciente de edad avanzada. Puede haber cólico abdominal pero no hay dolor intenso. Los antecedentes pueden incluir divertículos diagnosticados con anterioridad (p. Ej., en una colonoscopia de detección) y tal vez una hemorragia previa que cedió en forma espontánea.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las hemorragias diverticulares son la causa más común de hemorragias de tubo digestivo bajo.

   1. La prevalencia de las causas de hemorragia de tubo digestivo varía de un estudio a otro.

   2. Una revisión grande proporcionó los siguientes datos:

      1. Diverticulosis: 35 %

      2. Enfermedad intestinal inflamatoria (IBD) u otra colitis: 14 %

      3. Cáncer o pólipo de colon: 7 %

      4. Angiodisplasia: 3 %

      5. Causa anorrectal: 12 %

2. No se conoce el riesgo de hemorragia diverticular en un paciente con divertículos, pero se estima que es del 3% al 15%.

3. Los datos de estudios de casos y testigos sugieren que el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug) y la hipertensión son factores de riesgo de hemorragia diverticular.

4. Aunque los divertículos suelen ser del lado izquierdo, las lesiones del lado derecho causan la mayor parte de los episodios de sangrado.

5. El sangrado se produce cuando un vaso se estira sobre el vértice de un divertículo. Es probable que el traumatismo luminal provoque hemorragia de un vaso sanguíneo con paredes delgadas.

6. La regla es el cese espontáneo y solo un sangrado leve, pero es frecuente la recurrencia.

   1. Casi el 75% de los pacientes experimenta un cese espontáneo de la hemorragia.

   2. Casi todos los pacientes necesitan < 4 unidades de concentrados de eritrocitos.

   3. Alrededor del 40% de los pacientes tiene sangrado recurrente.

7. La hemorragia diverticular conlleva un mal pronóstico a corto plazo.

   1. En general, el sangrado de tubo digestivo bajo más distal conlleva un mejor pronóstico que la hemorragia de tubo digestivo alto, con una mortalidad 50 % menor.

   2. Las tasas de mortalidad para hemorragia diverticular son más altas (11 % a un año y 20 % a cuatro años), aunque la causa de la muerte rara vez se relaciona con la hemorragia de tubo digestivo.

   Aunque la hemorragia diverticular rara vez causa la muerte, es un marcador de un pronóstico relativamente malo a corto plazo.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Anamnesis y exploración física

   1. El primer paso para diagnosticar cualquier hemorragia de tubo digestivo es determinar si el sangrado es alto o bajo. Además de la hematemesis franca, solo algunas características son muy predictivas para localizar el sitio de sangrado en el tubo digestivo alto o bajo. Estas se describen en el cuadro 19–2.

      1. Los pacientes que tienen disminución del volumen circulante, ortostatismo o hipotensión tienen casi el doble de probabilidades de tener una hemorragia de tubo digestivo alto que de tubo digestivo bajo.

      2. Como se produce urea conforme la sangre se digiere en el tubo digestivo, una relación BUN / creatinina > 30 sugiere un origen alta del sangrado (sensibilidad, 39 %; especificidad, 94 %; LR+, 7.5; LR−, 0.64)

      3. Aunque la hematoquezia por lo general sugiere hemorragia de tubo digestivo bajo más distal, entre el 10 y 15 % de los pacientes con hematoquezia tienen un sangrado de tubo digestivo alto. Es más probable que estos pacientes sean adultos mayores y tengan úlceras duodenales.

      Casi el 10% a 15 % de los pacientes con hematoquezia presentan hemorragia de tubo digestivo alto.

   2. Además de diferenciar entre la hemorragia de tubo digestivo alto o bajo, algunos datos de la anamnesis pueden indicar un diagnóstico específico (cuadro 19–3).

      1. Estas características deben buscarse en todos los pacientes con hemorragia de tubo digestivo.

      2. Sin embargo, solo son informativos; no son diagnósticos.

2. Endoscopia

   1. En un paciente con hemorragia de tubo digestivo, generalmente se recomienda la endoscopia de tubo digestivo alto como primer procedimiento, a menos que la sospecha de hemorragia de tubo digestivo bajo sea muy alta (con base en la anamnesis y, posiblemente, con un lavado gástrico negativo). Esta recomendación se basa en parte por la mayor posibilidad de hemorragia potencialmente letal en los sangrados de tubo digestivo alto.

   2. Colonoscopia

      1. El diagnóstico de hemorragia diverticular suele realizarse mediante colonoscopia.

      2. Es importante tener en cuenta que este diagnóstico suele ser presuntivo (87 % de los casos en algunos estudios) basado en la observación de divertículos y sangre en la misma región del colon.

      3. Con menor frecuencia, se realiza un diagnóstico definitivo cuando se observa sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente en un divertículo.

3. Gammagrafía con radionúclidos

   1. Utiliza coloide con azufre radiomarcado o eritrocitos marcados.

   2. Puede detectar hemorragias desde 0.05 mL/min.

   3. Se utiliza más comúnmente para detectar el origen del sangrado en pacientes con hemorragia persistente y endoscopias superiores e inferiores normales.

   4. También se utiliza para localizar el sangrado antes de la resección o la angiografía.

   5. No están bien definidas las características de la gammagrafía con radionúclidos en el sangrado de tubo digestivo y varían de un estudio a otro.

      1. En un estudio representativo, solo el 39% de los pacientes presentaron estudios positivos (sensibilidad de 39%).

      2. En este estudio de pacientes en los que se valoró más a fondo el sangrado, se descubrió que el 48% de los casos tuvieron sangrado al obtener una gammagrafía positiva y el 10% tuvieron hemorragia en un sitio diferente.

      3. Las gammagrafías en pacientes que recibieron transfusión en una fecha reciente tienen más probabilidades de ser positivas; las gammagrafías que se vuelven positivas con rapidez localizan mejor el sangrado (precisión del 95%)

4. Angiografía

   1. Requiere que el sangrado ocurra a una velocidad cercana a 0.5 mL / min para detectar sangrado activo.

   2. La sensibilidad es de casi el 50% (aunque esta cifra depende en gran medida de la selección de los pacientes).

   3. Al igual que la gammagrafía con radionúclidos, la angiografía puede ser útil para localizar el sitio de la hemorragia antes de la cirugía y se considera más fiable.

   4. Un procedimiento angiográfico también tiene la opción de una intervención con catéter.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento del sangrado

   1. Como se mencionó antes, todos los sangrados de tubo digestivo requieren un tratamiento similar en el caso de un paciente que ha perdido o que podría perder grandes cantidades de sangre.

   2. Es necesario vigilar de cerca a los pacientes para detectar signos de hemorragia (taquicardia, hipotensión ortostática, oliguria, disminución de las concentraciones de hemoglobina).

   3. Por lo general, a los pacientes se les extraen muestras cada 6 h para biometría hemática completa, hasta que se alcanza la estabilidad, pero la intensidad de la vigilancia varía según el riesgo de recurrencia del sangrado.

2. Tratamiento de la hemorragia diverticular

   1. Como la mayor parte de las hemorragias diverticulares se detienen espontáneamente, a menudo no es necesario un tratamiento específico.

   2. El tratamiento endoscópico consiste sobre todo en grapado, aunque ocasionalmente se utilizan termocoagulación y escleroterapia.

   3. También se puede utilizar la intervención angiográfica, con fármacos vasoconstrictores o embolización. En ocasiones, el goteo local de vasopresina puede ser una medida transitoria.

3. Colectomía

   1. El tratamiento curativo para el sangrado diverticular consiste en la extirpación de la porción del colon que contiene los divertículos.

   2. Se recomienda para hemorragias persistentes e intensas (más de cuatro unidades en 24 h o diez unidades en un solo episodio de sangrado) o para sangrados recurrentes frecuentes.

   El diagnóstico de hemorragia diverticular suele ser presuntivo. La localización del sitio de la hemorragia antes de la cirugía debe ser lo más exacta posible.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Un paciente con cirrosis conocida presenta hemorragia de tubo digestivo alto (hematemesis o melena). Con frecuencia se presentan estigmas de hepatopatía crónica y antecedentes de hemorragias previas. Los datos de laboratorio muestran pruebas de función hepática compatibles con cirrosis y trombocitopenia.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas que se dilatan cuando las presiones portales superan 12 mm Hg.

2. Aunque las várices son la segunda causa de hemorragia de tubo digestivo alto, representan del 80 al 90 % de las hemorragias gastrointestinales en pacientes con cirrosis.

3. Las várices gastroesofágicas están presentes en casi el 50 % de los pacientes con cirrosis.

4. La prevalencia de várices depende de la gravedad de la cirrosis.

5. El sistema Child-Pugh clasifica a los pacientes en función de la gravedad de la cirrosis.

   1. El sistema de clasificación toma en consideración la presencia de encefalopatía, ascitis, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y trastornos de la coagulación (véase cuadro 19–5).

   2. Casi el 40% de los pacientes con clasificación de Child-Pugh grado A tienen várices, mientras que el 85% de los pacientes con enfermedad de grado C las padecen.

6. Casi el 33% de los pacientes con várices experimenta hemorragia.

7. Las várices pueden desarrollarse a partir de cirrosis de cualquier causa.

8. De todas las hemorragias del tubo digestivo, las causadas por várices tienen el peor pronóstico.

   1. Casi el 33% de los pacientes fallece al momento de su primera hemorragia variceal.

   2. Hasta el 60% de los sobrevivientes tienen sangrado recurrente en el primer año.

   3. Una hemorragia variceal conlleva una mortalidad del 32% al 80% a un año y una mortalidad de seis semanas del 15% al 20%.

   4. Un gradiente de presión venosa hepática > 20 mm Hg predice malos resultados.

   Las várices esofágicas son, por mucho, el tipo más letal de hemorragia de tubo digestivo.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Las várices esofágicas se diagnostican con endoscopia.

2. Detección de várices

   1. Como la hemorragia variceal conlleva una mortalidad tan alta, el objetivo es detectar várices antes de que sangren para poder iniciar un tratamiento profiláctico.

   2. Todos los pacientes con cirrosis deben someterse a una endoscopia de detección cada dos años.

   3. Los pacientes con cirrosis, pero sin esplenomegalia ni trombocitopenia tienen menor riesgo de presentar várices (alrededor de 4%). La endoscopia puede retrasarse en estos pacientes.

3. De todas las causas de hemorragia gastrointestinal, las várices son probablemente las más fáciles de predecir. Un estudio tiene la sensibilidad de 82% y especificidad de 96% para que los médicos predigan hemorragia variceal.

TRATAMIENTO

1. Profilaxis primaria (pacientes con várices, pero sin hemorragia previa)

   1. Los β-bloquedores no selectivos (generalmente propranolol o nadolol) disminuyen eficazmente las presiones portales.

   2. Los pacientes con mayor riesgo de sangrado también deben someterse a ligadura de las várices con bandas.

2. Profilaxis secundaria (pacientes que han tenido una hemorragia variceal previa)

   1. Deben considerarse procedimientos de derivación portosistémica, ya sean quirúrgicos o transyugulares.

   2. El trasplante hepático es el tratamiento definitivo.

3. Tratamiento de la hemorragia aguda

   1. Incluso más que otras hemorragias del tubo digestivo, lograr la estabilidad hemodinámica en las hemorragias variceales es de importancia primordial porque la hemorragia podría ser masiva.

   2. Los pacientes con hemorragia variceal corren un alto riesgo de contraer infecciones bacterianas, en especial peritonitis bacteriana espontánea. Se ha demostrado que la administración de antibióticos (ceftriaxona o norfloxacina), administrados antes de la endoscopia, reduce la tasa de infecciones bacterianas y la mortalidad.

   3. Se debe prestar atención al estado de coagulación del paciente.

      1. Dada la prevalencia de la enfermedad hepática en estos pacientes, a menudo hay coagulopatía relacionada con la deficiencia de factores de coagulación o con trombocitopenia.

      2. Se recomiendan transfusiones plaquetarias para concentraciones < 50 000/mcL durante una hemorragia activa.

   4. La somatostatina o el octreótido debe administrarse tan pronto como se sospeche una hemorragia variceal. Estos fármacos disminuyen la presión portal y el sangrado.

   5. La colocación endoscópica de bandas o la escleroterapia se realizan al inicio y si se repite el sangrado.

   6. El taponamiento con globos se puede utilizar como medida transitoria antes del tratamiento endoscópico.

   7. La derivación portosistémica intrahepática transvenosa (TIPS, transvenous intrahepatic portosystemic shunting) es una opción para los pacientes que siguen sangrando a pesar de la intervención. En pacientes con alto riesgo, como aquellos con Child-Pugh clase C, la colocación temprana de derivaciones tiene un beneficio para la supervivencia.

   8. Rara vez se requiere intervención quirúrgica, ya que la mortalidad es extremadamente alta.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La hemorragia hemorroidal se presenta típicamente con dolor rectal y sangrado. El dolor es peor con las evacuaciones, el esfuerzo o al sentarse. En ocasiones, las hemorroides pueden presentarse con sangrado indoloro.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las hemorroides generalmente se clasifican como externas o internas.

   1. Hemorroides externas

      1. Ocurren por debajo de la línea dentada.

      2. Se presentan como sangrado indoloro o con tejido perianal inflamado, doloroso e hinchado o con trombosis. Las hemorroides trombosadas adquieren un color violáceo, son extremadamente dolorosas y pueden sangrar.

   2. Hemorroides internas

      1. Ocurren por arriba de la línea dentada.

      2. Los síntomas pueden incluir la sensación de plenitud interna, sangrado indoloro o prolapso. El prolapso suele ser doloroso y en ocasiones se asocia con sangrado.

   3. Tanto las hemorroides internas como externas son más sintomáticas al sentarse, al pujar y con el estreñimiento.

   4. El sangrado se produce durante la defecación y, por lo general, se observa en el papel higiénico al limpiarse.

   Un médico siempre debe verificar el diagnóstico de hemorroides realizado por el paciente. Muchos pacientes se refieren a todos los síntomas perianales como hemorroides.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. El sangrado hemorroidal se diagnostica mediante observación directa.

   1. Esto puede lograrse al observar a los pacientes con hemorroides externas.

   2. Los pacientes con hemorroides internas requieren anoscopia para el diagnóstico.

2. Una pregunta importante es: «¿Cuándo una hemorragia anorrectal benigna necesita una revisión más amplia con o sin anoscopia?»

   1. En un estudio se analizaron 201 pacientes cuya revisión de los síntomas reveló hemorragia rectal.

      1. Se descubrió que el 24% de estos pacientes padecían una enfermedad grave. Las enfermedades fueron pólipos (13 %), cáncer de colon (6.5 %) y enfermedad intestinal inflamatoria (4 %).

      2. Los factores asociados con el riesgo de enfermedad grave fueron la edad, la corta duración del sangrado y la sangre mezclada con las heces.

      3. No se encontraron cánceres en pacientes menores de 50 años.

      4. Se encontró que seis de los 37 pacientes que presentaron un origen claro de hemorragia anorrectal (fisuras o hemorroides) también tenían pólipos o cáncer.

   2. Otro estudio encontró solo 10 pólipos entre 314 pacientes menores de 40 años con hemorragia rectal en comparación con 27 pólipos y un caso de cáncer en 256 pacientes de entre 40 y 50 años.

3. En general, si un paciente joven (menor de 40 años) con hemorragia rectal no tiene un origen anorrectal claro o si la hemorragia continúa a pesar del tratamiento de la fuente anorrectal, debe realizarse una valoración más completa (con colonoscopia). Siempre se debe valorar a los pacientes mayores de 40 años.

   Aunque la enfermedad grave es poco frecuente entre los jóvenes con hemorragia rectal, sí ocurre.

TRATAMIENTO

1. La mayor parte de las hemorroides y de las fisuras anales pueden tratarse en forma conservadora con recomendaciones generales para el bienestar perianal.

   1. Baños de asiento para relajar el esfínter anal.

   2. Analgesia con paracetamol, cremas o corticoesteroides tópicos de acción corta. El uso de un cojín con forma de dona en ocasiones es útil cuando el individuo permanecerá sentado por períodos prolongados.

   3. Administración de ablandadores de heces con aumento en el consumo de líquidos, una dieta rica en fibra y docusato de sodio o aceite mineral.

   4. Se evita cualquier cosa que pueda ocasionar estreñimiento.

   5. El paciente debe evitar permanecer sentado por períodos prolongados, en especial en el retrete.

2. Las hemorroides internas que sufren prolapso o que continúan sangrando, por lo general requieren ablación quirúrgica.

3. Las hemorroides internas trombosadas e irreductibles y las hemorroides externas trombosadas requieren tratamiento quirúrgico rápido.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

El desgarro de Mallory-Weiss típicamente se observa en pacientes con vómito de cualquier causa en los que aparece hematemesis en forma aguda.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. El síndrome de Mallory Weiss consiste en desgarros de la mucosa a nivel de la unión gastroesofágica.

2. A menudo se cree de forma errónea que los desgarros de Mallory-Weiss siempre ocurren después de un episodio de arcadas. De hecho, el antecedente de arcadas antes de la hematemesis ocurre en sólo el 30 % de los casos.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

El diagnóstico se establece de forma sistemática con endoscopía de tubo digestivo alto.

TRATAMIENTO

El desgarro de Mallory-Weiss rara vez requiere tratamiento específico. Es poco frecuente la recurrencia del sangrado.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La hemorragia oculta de tubo digestivo se presenta en una de dos formas: en un paciente con anemia ferropriva detectada en fecha reciente o en un paciente con una prueba positiva de sangre oculta en heces.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. En general, es una enfermedad de los pacientes de edad avanzada; la media de edad en la mayor parte de los estudios es al inicio de la séptima década de la vida.

2. Las lesiones de tubo digestivo alto causan hemorragias gastrointestinales ocultas con una frecuencia un poco mayor en comparación con las de tubo digestivo bajo.

3. Las causas comunes de la hemorragia de tubo digestivo alto y bajo representan la mayor parte de las causas de sangrado oculto.

4. El consumo prolongado de ácido acetilsalicílico, NSAID o alcohol se encuentra en casi el 40 % de los pacientes con lesión del tubo digestivo alto.

5. Casi el 5 % de los pacientes presentan lesiones del tubo digestivo alto y bajo.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Todos los pacientes con hemorragia oculta de tubo digestivo deben ser sometidos a valoración gastrointestinal.

2. Todos los pacientes con anemia ferropriva deben identificar la causa de la deficiencia de hierro (véase cap. 6–11: Anemia ferropriva).

   1. La deficiencia de hierro suele deberse a una pérdida crónica de sangre. En raras ocasiones, se debe a un consumo inadecuado de hierro o por malabsorción de hierro.

   2. La pérdida de sangre menstrual y gastrointestinal son las fuentes más comunes.

   3. Todos los varones, todas las mujeres sin menorragia y todas las mujeres mayores de 50 años (incluso aquellas con menorragia) deben someterse a una valoración del tubo digestivo.

   4. Las mujeres menores de 40 años con menorragia no necesitan una valoración más amplia del tubo digestivo a menos que tengan síntomas gastrointestinales o antecedentes familiares de cáncer de colon precoz.

   5. Las mujeres de 40 a 50 años de edad con menorragia deben ser tratadas cuidadosamente. Se debe interrogar sobre síntomas gastrointestinales mínimos (la enfermedad celíaca causa deficiencia de hierro a causa de la malabsorción y los síntomas se pueden atribuir fácilmente al síndrome de colon irritable). Debe haber un umbral bajo para recomendar la colonoscopia en este subgrupo de pacientes.

   Siempre debe determinarse el origen del sangrado oculto y de la anemia ferropriva.

3. La valoración del tubo digestivo en pacientes con hemorragia gastrointestinal oculta debe realizarse de la siguiente forma:

   1. La colonoscopia por sí sola es suficiente en pacientes con un análisis positivo de sangre oculta en heces y sin deficiencia de hierro.

   2. La mayoría de los expertos recomiendan la valoración de todo el tubo digestivo para aquellos pacientes con anemia ferropriva y análisis de sangre oculta en heces positivo.

   3. La endoscopia con cápsula endoscópica debe utilizarse en pacientes en los que la endoscopia de tubo digestivo alto y la colonoscopia no son concluyentes.

INTRODUCCIÓN

Los detalles de la úlcera péptica se revisan en el capítulo 32–14: Úlcera péptica. En esta sección solo se revisará la hemorragia causada por úlceras pépticas.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La presentación clásica es una persona de edad madura que tiene dispepsia crónica; ha usado fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), incluido ácido acetilsalicílico, por periodos prolongados; o que tiene infección por Helicobacter pylori y un episodio de hematemesis, melena o ambos.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Es la causa más común de hemorragia de tubo digestivo.

   1. Las hemorragias de tubo digestivo alto son de cuatro a ocho veces más comunes que las de tubo digestivo bajo.

   2. La úlcera péptica representa al menos el 50 % de las hemorragias de tubo digestivo alto.

2. El sangrado se produce cuando una úlcera erosiona en un vaso sanguíneo gástrico o en la pared duodenal.

3. Casi el 50% de los pacientes con sangrado o perforación no han tenido síntomas previos.

4. Los factores causales incluyen infección por H. pylori, el uso prolongado de NSAID o el estrés causado por enfermedades graves.

5. Similar a la enfermedad diverticular, la mayor parte de los casos ceden de forma espontánea (casi el 80%).

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Excepto en casos poco frecuentes, todos los pacientes con hemorragia de tubo digestivo en los que se sospecha una úlcera deben someterse a una endoscopia. La endoscopia es útil desde los puntos de vista diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

2. La endoscopia tiene una sensibilidad de 92% para las úlceras. La biopsia durante la endoscopia permite excluir cáncer y la infección por H. pylori como causa de la úlcera.

3. La endoscopia también es útil porque proporciona información sobre el riesgo de sangrado recurrente de un paciente y, por lo tanto, permite planificar el alta. En el cuadro 19–6 se indican tasas aproximadas de hemorragia recurrente por hallazgo endoscópico.

4. Otros hallazgos endoscópicos asociados con alto riesgo son el tamaño de la úlcera > 2 cm y el sangrado arterial.

TRATAMIENTO

1. Estabilización hemodinámica

2. Endoscopia

   1. La endoscopia temprana logra la hemostasia en > 94% de los pacientes y disminuye la duración de la estancia hospitalaria.

   2. Para los pacientes con una lesión de alto riesgo, se justifica una intervención endoscópica como grapado, termocoagulación o escleroterapia.

   3. La endoscopia de repetición es efectiva en el 15 a 20 % de los pacientes que tienen sangrado recurrente.

3. Fármacos

   1. No se recomienda la administración de bloqueadores H₂ por vía intravenosa para las úlceras con sangrado activo.

   2. Inhibidores de la bomba de protones

      1. A los pacientes hospitalizados, con sospecha de úlceras sangrantes, debe administrarse inhibidores de la bomba de protones IV. Los metaanálisis respaldan el uso de dosificación intravenosa intermitente o inhibidores de la bomba de protones orales; sin embargo, las guías todavía no reflejan estos nuevos datos.

      2. Los pacientes en los que se encuentre alto riesgo de recurrencia del sangrado en la endoscopia (cuadro 19–6) se debe continuar este tratamiento durante 72 horas.

      3. Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir inhibidores de la bomba de protones por vía oral.

      4. Al momento del alta, los pacientes deben recibir inhibidores de la bomba de protones (así como tratamiento de erradicación de H. pylori, si se justifica) para garantizar la cicatrización de la úlcera.

      5. Los pacientes que toman ácido acetilsalicílico para profilaxis secundaria pueden reiniciarlo en uno a siete días después de la resolución del sangrado.

      6. El metaanálisis apoya la administración de eritromicina antes de la endoscopia porque aumenta el rendimiento diagnóstico del procedimiento y reduce la necesidad de repetir la endoscopia.

4. Los pacientes que tienen recurrencia del sangrado que no se pueden controlar por vía endoscópica pueden someterse a embolización o a tratamiento quirúrgico.

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes con hemorragia de intestino delgado pueden presentar sangrado oculto o evidente. El diagnóstico de un sangrado que se origina en el intestino delgado se realiza durante la obtención de imágenes o endoscopia del intestino delgado tras una valoración negativa del colon y tubo digestivo alto.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Casi el 5% a 10 % de los pacientes con hemorragia de tubo digestivo tienen una valoración negativa del tubo digestivo alto y bajo.

   1. Con las técnicas endoscópicas y radiológicas actuales, se diagnosticará que casi el 75% de estos pacientes tienen una fuente de sangrado en el intestino delgado.

   2. El resto de los casos presentan lesiones del tubo digestivo alto o bajo que se pasaron por alto en los estudios endoscópicos iniciales.

2. Fuentes de sangrado

   1. La angiodisplasia es la fuente más frecuente de sangrado en el intestino delgado.

   2. Otras causa comunes incluyen la enfermedad de Crohn, las lesiones de Dieulafoy, el cáncer (que representa casi el 10 % de los casos de hemorragia del intestino delgado) y los divertículos de Meckel.

3. La hemorragia oculta de tubo digestivo, que solía conocerse como sangrado de tubo digestivo con endoscopia alta y baja negativas, ahora hace referencia al sangrado de tubo digestivo con endoscopias alta y baja normales y con la valoración del intestino delgado con procedimientos endoscópicos o radiográficos avanzados.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Una anamnesis dirigida puede proporcionar indicios sobre el origen del sangrado en el intestino delgado o hemorragias oculta de tubo digestivo. Se interroga sobre el consumo de fármacos que pueden causar daño a la mucosa (p. ej., NSAID, bisfosfonatos) así como antecedentes de enfermedades que predisponen a los pacientes a hemorragia de tubo digestivo (VIH, neurofibromatosis).

2. La repetición de la endoscopia, en busca de lesiones que se omitieron en la valoración inicial, suele ser el paso inicial para el diagnóstico.

3. Si las endoscopias de repetición de tubo digestivo alto y bajo son negativas o si existe una alta sospecha clínica de una lesión pequeña, se utiliza la enteroscopia y la endoscopia con cápsula para obtener imágenes del intestino delgado.

4. Existen varios tipos de enteroscopia, entre ellos

   1. La enteroscopia, en la que se pasa por vía oral un endoscopio largo (a menudo un colonoscopio).

      1. Es común la visualización de 40 a 60 cm de yeyuno.

      2. Se han informado rendimientos diagnósticos de 40% a 75%.

   2. La enteroscopia de intestino delgado (enteroscopia con doble globo, enteroscopia con un globo y enteroscopia espiral) puede lograr la visualización de todo el intestino delgado.

   3. Endoscopia transoperatoria.

5. La gammagrafía del divertículo de Meckel utiliza un radionúclido que se fija a las células parietales.

   1. La sensibilidad para detectar un divertículo de Meckel oscila entre el 75 y 100%.

   2. El diagnóstico solo se considera cuando ocurre sangrado oculto en un paciente menor de 30 años.

TRATAMIENTO

El tratamiento del sangrado oculto varía según la causa.

BIBLIOGRAFÍA