++
PACIENTE 
La Sra. W es una mujer de 56 años que acude al consultorio por disminución de apetito desde hace varias semanas y heces negras y alquitranadas con debilidad generalizada desde hace un día.
No tiene antecedente de hemorragia y no tuvo complicaciones en ninguno de sus tres partos. Sus antecedentes notables incluyen cirrosis por hepatitis C crónica. Sus medicamentos incluyen espironolactona y metoprolol; además ha estado tomando ibuprofeno para un dolor de espalda.
En la exploración se le encuentra pálida. Su presión sanguínea es de 110/80 mmHg, su pulso es de 112 lpm, su frecuencia cardiaca es de 16 respiraciones por minuto y su temperatura es de 37.1°C. Las conjuntivas están pálidas, las mucosas húmedas, los campos pulmonares limpios; su ritmo cardiaco es regular, con un soplo de flujo sistólico en el borde esternal izquierdo; hay crecimiento hepático mínimo con un borde nodular; el bazo es palpable 3 cm por debajo del borde costal izquierdo sobre la línea axilar anterior; no tiene edema. El examen digital rectal revela heces negras positivas para sangre oculta.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? y ¿existe un diagnóstico que no deba pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
++
El cuadro clínico de la Srta. W sugiere que tiene una hemorragia de tubo digestivo alto. Además de las causas gastrointestinales específicas de hemorragia de tubo digestivo descritas en el capítulo 19, Hemorragia de tubo digestivo, es importante considerar si los pacientes con hemorragia tienen algún trastorno plaquetario o de coagulación subyacente que contribuya al trastorno. La Srta. W tiene cirrosis con esplenomegalia que podría causar trombocitopenia debida al secuestro esplénico; sin embargo, el volumen elevado de la hemorragia sugiere un trastorno en los factores de coagulación.
++
El tiempo de protrombina (PT, prothrombin time) mide lo que a menudo se llama la vía de coagulación “extrínseca” (fig. 8–2), en la que el factor tisular de una lesión activa al factor VII, seguido de la activación de la cascada de coagulación a través de factores de la “vía común” (factores V, X, II [protrombina] y I [fibrinógeno]). Como la fuente de los reactivos del factor tisular usados en el laboratorio para desencadenar la cascada varían, el PT fluctúa de un laboratorio a otro cuando se analiza la misma muestra. Para resolver este problema de resultados de PT no comparables entre sí se desarrolló el índice normalizado internacional (INR, international normalized ratio), para estandarizar los resultados con base en una constante relacionada con cada reactivo de laboratorio. El INR, que suele informarse junto con el PT, permite al médico confiar en que los datos de distintos laboratorios son comparables.
++