CAPÍTULO 8-4: Coagulación intravascular diseminada

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation; también llamada coagulopatía por consumo) es una activación catastrófica del sistema de coagulación que por lo general se presenta con el inicio súbito de hemorragia difusa espontánea descontrolada en múltiples sitios (sitios de punción venosa, sitios de catéteres, cánula endotraqueal, sitios quirúrgicos recientes) en pacientes con una enfermedad grave, como estados de choque, traumatismo múltiple, septicemia, urgencias obstétricas y cáncer avanzado.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. El denominador común de los trastornos que causan DIC es la lesión tisular y la activación de la cascada de coagulación mediante la entrada de procoagulantes a la circulación.

2. Diversos trastornos activan la cascada de coagulación.

   1. Traumatismo

   2. Adenocarcinomas avanzados de cualquier sitio, como el colon, páncreas o pulmón.

   3. Las crisis obstétricas como la embolia de líquido amniótico o el desprendimiento placentario.

   4. Leucemia promielocítica aguda, en la que los gránulos de los promielocitos malignos activan el sistema de coagulación.

3. Aunque la forma típica de presentación es la hemorragia mayor debida a la activación de la cascada de coagulación, que conduce al consumo de los factores de coagulación, en algunos casos predominan las manifestaciones de la coagulación.

   1. Los pacientes con cáncer avanzado pueden tener trombosis venosa profunda recurrente, embolia pulmonar o embolias arteriales en las extremidades sin signos hemorrágicos.

   2. Esto se considera DIC crónica.

4. La DIC aguda puede acompañarse de disfunción renal, hepática y pulmonar.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. En la DIC aguda, el consumo de los factores de coagulación se demuestra por la trombocitopenia, prolongación del PT/INR y el aPTT, reducción del fibrinógeno plasmático y aumento del dímero D y los productos de la degradación de la fibrina (FDP, fibrin degradation products).

2. El dímero D y los FDP reflejan la actividad fibrinolítica que actúa sobre la fibrina formada durante el proceso de coagulación.

   1. El dímero D es el producto de la lisis de la fibrina con enlaces cruzados.

   2. Los FDP son los productos de la lisis tanto de la fibrina como del fibrinógeno.

   3. La concentración de fibrinógeno menor de 100 mg/100 mL puede relacionarse con riesgo hemorrágico.

Si se sospecha DIC, las pruebas deben incluir recuento plaquetario, PT/INR, aPTT, fibrinógeno y dímero D.

TRATAMIENTO

1. Tratar el trastorno subyacente, de ser posible.

2. Reponer los factores de coagulación que se agotaron con transfusiones de plaquetas, plasma congelado fresco y crioprecipitado, si la concentración de fibrinógeno es muy baja.

3. En casos raros se considera el uso de dosis bajas de heparina. Aunque es lógico considerar la anticoagulación si el inicio del proceso fue la coagulación, el riesgo hemorrágico adicional es muy preocupante y por lo general, los esfuerzos se enfocan más en suministrar factores de coagulación mientras se corrige la causa subyacente.