CAPÍTULO 8-5: Trombocitopenia inducida por heparina

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

El cuadro clínico típico de la HIT es un paciente hospitalizado que recibe heparina y cuyo recuento plaquetario disminuye en más del 50% respecto a la basal, aunque por lo general a un valor > 50 000/μL. Puede haber trombosis relacionada, ya sea venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, gangrena venosa de extremidad) o arterial (dedos o extremidad fríos). También puede observarse necrosis cutánea en el sitio de inyección de la heparina.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Causada por el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra un complejo de heparina-factor plaquetario 4; los anticuerpos se forman más a menudo con heparina no fraccionada que con heparina de bajo peso molecular. Los anticuerpos causan agregación y activación de las plaquetas, lo que aumenta el riesgo de trombosis de manera paradójica.

2. Se desarrolla en cerca del 5% de los pacientes que reciben heparina.

3. Los pacientes quirúrgicos tienen mayor riesgo.

4. La HIT se manifiesta entre cinco y 10 días después de iniciar cualquier tipo de heparina: heparina IV en dosis completas, heparina profiláctica en dosis bajas o incluso sólo las irrigaciones con heparina para mantener la permeabilidad de catéteres permanentes. La trombocitopenia puede desarrollarse más temprano en pacientes con exposición reciente a la heparina.

   Cualquier exposición a heparina, incluidas las pequeñas irrigaciones con heparina, puede causar HIT.

5. Cerca del 50% de los pacientes con HIT desarrolla trombosis y ésta puede ser evidente al mismo tiempo que se da la disminución del recuento plaquetario, aunque también puede retrasarse varios días o semanas. La trombosis puede ser arterial (antes llamado síndrome de coágulo blanco), aunque más a menudo es venosa.

6. El recuento plaquetario no suele disminuir a menos de 50 000/μL en la HIT; un recuento más bajo sugiere otra causa.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. ELISA es la prueba de detección más sensible y muy accesible para anticuerpos contra el PF4.

   1. Su sensibilidad es cercana al 100, aunque su especificidad es de 75% a 85%. Por tanto, una prueba negativa es muy tranquilizadora sobre la ausencia de HIT, pero los resultados positivos falsos no son infrecuentes.

   2. El estudio de liberación de serotonina (SRA, serotonin-releasing assay) es más específico, pero no tan accesible; puede realizarse si se sospecha un resultado positivo falso del ELISA.

2. Ya que la baja especificidad del ensayo anti PF4 conduce al sobrediagnóstico de HIT, se validó un sistema de calificación de la probabilidad anterior a la prueba (las 4 “T”).

   1. Trombocitopenia

      1. Descenso > 50% de las plaquetas y nadir > 20 000/μL = 2 puntos.

      2. Descenso de 30% a 50% de las plaquetas o nadir de 10 000 a 19 000/μL = 1 punto.

      3. Descenso < 30% o nadir < 10 000/μL = 0 puntos.

   2. Tiempo al momento del descenso de las plaquetas.

      1. Inicio claro entre cinco y 10 días después de la exposición, o < 1 día si hubo exposición a heparina en ...