CAPÍTULO 1-5: El modelo de umbral: conceptualización de las probabilidades

INTRODUCCIÓN

Los extremos en la barra en el modelo de umbral representan una probabilidad antes de la prueba de 0% y de 100%. El umbral para tratamiento es la probabilidad por encima de la cual el diagnóstico es tan probable que debe tratarse al paciente sin más pruebas. El umbral de prueba es la probabilidad por debajo de la cual el diagnóstico es tan improbable que se descarta sin más pruebas (fig. 1–2).

Por ejemplo, considérese a la Srta. A, una mujer de 19 años, que se queja de dolor torácico derecho agudo de 30 s de duración después de levantar una caja pesada. La probabilidad anterior de la prueba para isquemia cardiaca es tan baja que no se requieren más pruebas (fig. 1–3).

Considérese ahora al Sr. B, un hombre de 60 años que fuma y tiene diabetes, hipertensión y que experimentó dolor torácico retroesternal opresivo por 15 minutos acompañado de náusea y diaforesis, con ECG que muestra elevaciones del segmento ST en las derivaciones anteriores. La probabilidad antes de la prueba de MI es tan alta que debe tratarse sin más pruebas, como la medición de enzimas cardiacas (fig. 1–4).

Las pruebas diagnósticas son necesarias cuando la probabilidad antes de la prueba de la enfermedad está en la parte intermedia, arriba del umbral para prueba y abajo del umbral para tratamiento. Una prueba con utilidad real desplaza la probabilidad de la enfermedad tanto que la probabilidad después de la prueba (la probabilidad de enfermedad después de realizar la prueba) cruza uno de los umbrales (fig. 1–5). Los umbrales de prueba y tratamiento varían según la gravedad de la enfermedad, la toxicidad del tratamiento y la invasividad de la prueba. Por ejemplo, el umbral para tratamiento de la meningitis bacteriana es bajo: es una enfermedad que puede ser letal y los antibióticos son un tratamiento relativamente no tóxico. Los tratamientos para cáncer pulmonar (como quimioterapia o radioterapia) tienen una considerable toxicidad, lo que hace que el umbral de tratamiento para cáncer pulmonar sea del 100%; así, este tratamiento nunca se administra sin una biopsia positiva.