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PACIENTE 
La señora R. tiene 50 años y acudió a consulta por dolor abdominal. La paciente informó que había padecido episodios de dolor abdominal desde hace un mes, con casi tres cuadros dolorosos durante ese periodo. El último cuadro doloroso ocurrió cuatro días antes. Informó que el dolor era epigástrico, con duración cercana a 4 h y que a menudo la despertaba por la noche. Describió el dolor como un cólico intenso que permanece estable por horas. En ocasiones el dolor se irradia a la región dorsal. El dolor se acompaña de vómito. Informó que el color de sus evacuaciones y orina era normal. En la exploración física se encontró con signos vitales estables, afebril. La exploración de cabeza, oídos, ojos, cuello y tórax fue normal, sin datos de ictericia. A la exploración abdominal, el abdomen se encontró blando, con dolor epigástrico leve a la palpación profunda. El signo de Murphy (dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen durante la inspiración profunda) es negativo. El tacto rectal reveló heces con resultado negativo en la prueba de guayaco.
En este momento de la valoración, ¿cuál es el diagnóstico más probable y cuáles son las alternativas razonables? ¿Se habrá pasado por alto algún diagnóstico? Considerando el diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas diagnósticas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La primera característica de importancia del dolor abdominal de la señora R. es el dolor abdominal de ubicación epigástrica. Las causas comunes de dolor epigástrico incluyen enfermedad ulcerosa péptica, pancreatitis y cólico biliar (fig. 3–1). La segunda característica importante del dolor abdominal de la paciente es el tiempo de evolución, con múltiples episodios agudos. Muchas enfermedades causan episodios de dolor aislado, recurrente, bien definidos de dolor abdominal (cuadro 3–1), pero de esto sólo la pancreatitis y el cólico biliar tienden a ocurrir en el epigastrio. La enfermedad ulcerosa péptica es una causa común de dolor abdominal epigástrico y obviamente debe considerarse. Sin embargo, el dolor en la enfermedad ulcerosa péptica típicamente es más crónico que agudo y no suele presentarse de forma aislada o ser tan intenso, lo que hace que este diagnóstico sea menos probable. La señora R. no tiene otros indicios clínicos como signos de irritación peritoneal, hipotensión inexplicada o distensión abdominal que pudiera dirigir en otro sentido el diagnóstico diferencial. El indicio clínico final es el dolor cólico intenso. El dolor abdominal cólico intenso sugiere obstrucción de una víscera hueca, lo que puede ser ocasionado por obstrucción de vías biliares, intestinal o de vías urinarias (por cálculos biliares, obstrucción intestinal o litiasis urinaria, respectivamente). En conjunto, la ubicación epigástrica, los múltiples episodios aislados, las características e intensidad del dolor hacen del cólico biliar la hipótesis más probable. En el cuadro 3–8 se enumera el diagnóstico diferencial.
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