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PACIENTE 
El señor L. tiene 65 años y acudió al servicio de urgencias refiriendo una hora de evolución con dolor constante, muy intenso, difuso en la región periumbilical que se irradiaba al flanco izquierdo. Nunca antes había padecido ese dolor. Presentó un episodio de vómito y mareo. El vómito era de color amarillento. Evacuó una vez esa mañana y continuaba canalizando flatos. No ha observado modificaciones en sus hábitos intestinales, melena ni hematoquecia. Nada parece hacer que el dolor mejore con fiebre. Él no presentaba dolor hasta esa mañana. El resto de sus antecedentes de importancia incluyen hipertensión, consumo de tabaco y una apendicectomía a los 12 años. En la exploración física, se encontró diaforético y con sufrimiento agudo evidente. Sus signos vitales eran presión arterial, 110/65 mmHg; pulso de 90 lpm, temperatura de 37 °C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. La exploración de cabeza, oídos, ojos, cuello, tórax, área cardiaca y campos pulmonares se encontraba en límites normales. A la exploración del abdomen se encontró dolor difuso moderado a la palpación y signo de rebote ni resistencia muscular involuntaria. Los ruidos intestinales estaban presentes e hipoactivos. El estudio de guayaco en heces fue negativo.
En este momento de la valoración, ¿cuál es la hipótesis principal y cuáles son los diagnósticos alternativos? ¿Se habrá pasado por alto al diagnóstico? Considerando el diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas diagnósticas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El señor L. tiene dolor abdominal agudo, intenso y difuso. El primer aspecto es valorar la ubicación del dolor. El dolor del señor L. es difuso, lo que limita el diagnóstico diferencial. Causas comunes de dolor abdominal difuso leve incluyen síndrome de colon irritable, enfermedad intestinal inflamatoria, oclusión colónica o de intestino delgado, isquemia aguda, AAA, cetoacidosis diabética, gastroenteritis y dado el antecedente de irradiación del dolor hacia la espalda, pancreatitis y nefrolitiasis (fig. 3–1). Aunque existe un amplio diagnóstico diferencial, pueden estrecharse las posibilidades aún más. Varios de estos diagnósticos son poco probables y no deben considerarse en lo sucesivo. Dada la ausencia de diarrea y por la intensidad del dolor, es poco probable que se trate de una gastroenteritis. Ha continuado evacuando y canalizando flatos, lo que hace poco probable la obstrucción (aunque esto puede observarse en etapas iniciales de cuadros de obstrucción intestinal). La falta de antecedentes de diabetes hace poco probable el diagnóstico de cetoacidosis diabética, a menos que fuera el cuadro inicial de presentación; la medición de azúcar en sangre ayuda a descartar el diagnóstico. Un segundo aspecto que puede servir para estrechar las posibilidades del diagnóstico diferencial es el tiempo de evolución del dolor, que es hiperagudo. De las hipótesis restantes, la isquemia intestinal, AAA, pancreatitis y nefrolitiasis pueden presentarse en forma aguda, lo que hace muy poco probable la presentación de síndrome de colon irritable o enfermedad intestinal inflamatoria. La irradiación al flanco izquierdo incrementa la probabilidad de AAA, ...