CAPÍTULO 3-8: Isquemia mesentérica aguda

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La isquemia mesentérica aguda es una enfermedad potencialmente mortal que casi siempre se manifiesta con inicio súbito de dolor abdominal agudo intenso, que suele ser desproporcionado en relación con los signos en la exploración física. La isquemia mesentérica aguda suele ocurrir en pacientes con factores de riesgo de embolismo sistémico (p. ej., fibrilación auricular) o trombosis arterial. La acidosis metabólica inexplicada puede ser un indicio importante.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Causas: suele ser ocasionada por embolia de la arteria mesentérica superior o del tronco celíaco (50%). Otras causas incluyen trombosis (15% a 25%), estados de bajo flujo sin obstrucción (15% a 30%) (isquemia mesentérica no obstructiva), y trombosis mesentérica venosa (5%).

   1. Embolia.

      1. Los factores de riesgo incluyen fibrilación auricular, infarto agudo del miocardio, valvulopatía cardiaca, insuficiencia cardiaca, aneurismas ventriculares, angiografía de aorta abdominal y estados de hipercoagulación.

      2. El inicio de las manifestaciones clínicas suele ser súbito sin síntomas previos.

   2. Trombosis.

      1. Suele ocurrir en pacientes con enfermedad aterosclerosa de la arteria afectada.

      2. Casi 50% de tales pacientes tiene antecedente de isquemia mesentérica crónica con angina intestinal.

   3. Isquemia mesentérica no obstructiva.

      1. Puede tener un inicio insidioso.

      2. A menudo ocurre en pacientes de edad avanzada con enfermedad ateroesclerótica mesentérica e hipotensión añadida (por infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca, diálisis o septicemia). Los agonistas α, digoxina y β-bloqueadores pueden incrementar el riesgo de isquemia mesentérica no obstructiva.

      3. También se observa en pacientes graves después de derivación cardiopulmonar o de otra cirugía mayor.

      4. Otras causas incluyen consumo de cocaína y después de actividades deportivas intensivas (p. ej., maratón, ciclismo).

   4. La trombosis venosa mesentérica a menudo es secundaria a hipertensión portal, estados de hipercoagulabilidad e inflamación intraabdominal.

2. Los pacientes tienen dolor abdominal agudo que a menudo está fuera de proporción con las manifestaciones en la exploración del abdomen. Si no se trata, se desarrollará infarto intestinal y datos de irritación peritoneal.

3. Incidencia: 0.1% a 0.3% de las hospitalizaciones, 1% de los pacientes manifiestan dolor abdominal y hasta 10% de los pacientes >70 años presentan dolor abdominal.

4. La mortalidad es elevada y se incrementa con el retraso en el tratamiento.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Una manifestación clásica es el dolor abdominal fuera de proporción con los datos de la exploración física, lo que está ausente en 20% a 25% de los casos. Otros síntomas comunes de presentación incluyen vómito (71%) y diarrea (42%).

2. Casi 50% de los pacientes tiene antecedente de angina intestinal.

3. Los estudios de laboratorio son inespecíficos.

   1. El recuento leucocítico es anormal en 90% de los pacientes y a menudo tiene elevación notable (mediana de recuento leucocítico de 21.4 × 10⁹/mL).

   2. Las concentraciones de lactato tienen sensibilidad de 86% y especificidad de 44%; LR+, 1.5; LR−, 0.32.

      Las concentraciones normales de lactato no descartan isquemia mesentérica aguda.

4. La CT estándar es insensible para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda (64%). Puede demostrar oclusión de ...