CAPÍTULO 3-9: Pancreatitis aguda

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes con pancreatitis aguda a menudo refieren dolor constante, lancinante de intensidad moderada a grave que se desarrolla en el epigastrio y puede irradiarse a la región dorsal. Los síntomas asociados pueden incluir náusea, vómito, febrícula y distensión abdominal.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Causas.

   1. El abuso de alcohol (por lo general consumo excesivo) y la coledocolitiasis (con obstrucción concomitante del conducto pancreático) causan 80% de los casos de pancreatitis aguda.

   2. Entre 15% a 25% de los casos son idiopáticos, muchos de los cuales pueden ser ocasionados por microlitiasis o por disfunción del esfínter de Oddi.

      1. Entre 34% a 67% de los pacientes con pancreatitis idiopática tuvieron cálculos pequeños en la ecografía endoscópica o en la ERCP.

      2. La disfunción del esfínter de Oddi puede ser particularmente común en pacientes con antecedente de colecistectomía.

   3. Después de ERCP.

   4. Fármacos relacionados a menudo con pancreatitis incluyen:

      1. Azatioprina

      2. Didanosina

      3. Estrógenos

      4. Furosemida

      5. Hidroclorotiazida

      6. L-asparaginasa

      7. Metronidazol

      8. Opioides

      9. Pentamidina

      10. Sulfonamidas

      11. Corticoesteroides

      12. Tamoxifeno

      13. Tetraciclina

      14. Valproato

   5. Causas menos comunes incluyen:

      1. Traumatismos

      2. Hipertrigliceridemia grave (>1 000 mg/100 mL)

      3. Hipercalcemia

      4. Isquemia

      5. Infección por VIH y otras infecciones

      6. Carcinoma pancreático

      7. Páncreas dividido

      8. Pancreatitis autoinmunitaria

      9. Fibrosis quística

      10. Trasplante de órganos

   6. Sin importar el evento desencadenante, el tripsinógeno sufre activación por la tripsina, lo que activa a otras enzimas pancreáticas y origina la autodigestión pancreática e inflamación (que puede ser sistémica y letal). Las interleucinas contribuyen a la inflamación.

2. Las complicaciones pueden ser locales o sistémicas. Se desarrolla pancreatitis grave en casi 20% de los pacientes y se complica por morbilidad y mortalidad significativas.

   1. Complicaciones locales:

      1. Seudoquiste pancreático

      2. Necrosis pancreática

      3. Infecciones: pueden desarrollarse diversas infecciones. La translocación bacteriana que se origina en la luz intestinal puede infectar un seudoquiste pancreático o tejido pancreático necrótico. Puede desarrollarse colangitis ascendente en pacientes con pancreatitis biliar.

   2. Complicaciones sistémicas:

      1. Hiperglucemia

      2. Hipocalcemia

      3. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

      4. Lesión renal aguda

      5. Coagulación intravascular diseminada

   3. Ocurre la muerte hasta en 4% de los pacientes.

      1. Por lo general, ocurre en pacientes con necrosis pancreática infectada y en aquellos que desarrollan falla de múltiples órganos.

      2. Se han desarrollado varios esquemas de calificación con fines pronósticos, incluidos los criterios de Ranson y las calificaciones de Glasgow y Apache II.

         1. Todos utilizan variables similares que incrementan la probabilidad de falla de órganos, lo que incluye aumento de la edad, del recuento leucocítico, concentraciones de BUN, glucosa o lactato deshidrogenasa.

         2. La hipoxia y la hipocalcemia se asocian con incremento en el riesgo.

      3. La hemoconcentración al momento de la hospitalización (hematocrito ≥50%) predice pancreatitis grave; LR+, 7.5 (en comparación con LR−, de 0.4 para pacientes con hematocrito ≤45%).

      4. La PCR >150 mg/L a las 48 h también puede predecir pancreatitis grave; sensibilidad de 85% a 86%; especificidad de 74% a 87%; LR+, 3.2 a 6.6; LR−, 0.16 a 0.2.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Anamnesis y exploración física.

   1. Es común la fiebre de baja intensidad (<38.3 °C) (60%).

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