CAPÍTULO 3-12: Coledocolitiasis y colangitis ascendente

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes típicamente acuden con alguna forma de obstrucción biliar (cólico biliar, colecistitis aguda o pancreatitis biliar). La presencia de ictericia, alteración de las pruebas de la función hepática o aumento de lipasa sugieren obstrucción concomitante del colédoco. Cuando se acompaña de fiebre, también sugiere colangitis ascendente.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Entre 5% a 20% de los pacientes con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en la vía biliar común (coledocolitiasis).

2. Los pacientes con coledocolitiasis pueden cursar asintomáticos.

3. Las complicaciones de la coledocolitiasis pueden ser la manifestación de presentación.

   1. Pueden presentarse obstrucción e ictericia.

   2. Pueden presentarse fiebre, ictericia y leucocitosis por infección ascendente proveniente del duodeno (colangitis ascendente). Esta última temen puede ocurrir cuando hay obstrucción del colédoco a causa de tumores o estenosis.

   3. Puede ocurrir pancreatitis si hay obstrucción concomitante del conducto pancreático.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Colangitis ascendente.

   1. Las manifestaciones clínicas en pacientes con colangitis incluyen ictericia, 79%; temperatura ≥38 °C, 77%; dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, 68%. En varios estudios, 42% a 75% de los pacientes tuvieron las tres manifestaciones (tríada de Charcot).

   2. Ocurre leucocitosis en 73% de los pacientes y aumento de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y bilirrubinas en 91% y 87%, respectivamente.

   3. Alrededor de 74% de los pacientes cursan con bacteriemia.

La bacteriemia es excepcionalmente común en la colangitis ascendente. Deben administrarse antibióticos con rapidez a pacientes en los que se sospecha el diagnóstico.

2. Coledocolitiasis.

   1. Cualquiera de las siguientes manifestaciones sugiere coledocolitiasis y es indicación para una valoración amplia de la vía biliar (cuadro 3–10):

      1. Colangitis

      2. Ictericia

      3. Dilatación de la vía biliar en la ecografía

      4. Aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina

      5. Aumento de las concentraciones de amilasa o lipasa

   2. Hay cálculos en la vía biliar en 5% a 8% en pacientes sin ninguno de los factores de riesgo antes mencionados.

   3. La ecografía de abdomen es insensible para la coledocolitiasis a diferencia de su excelente desempeño para la colelitiasis. En 25% de los pacientes se observa dilatación de la vía biliar.

   4. La CT tiene una sensibilidad de 75% para coledocolitiasis y no es la prueba de elección.

   5. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography), la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) y la ecografía endoscópica son métodos de alta precisión para detectar cálculos en la vía biliar. Estas técnicas comparten una elevada sensibilidad (90% a 100%) y especificidad (90% a 100%).

      1. ERCP:

         1. Procedimiento invasivo.

         2. Requiere sedación.

         3. Son procedimientos diagnósticos y terapéuticos porque permiten la realización en forma simultánea de obtención de imágenes, la esfinterotomía y la extracción de cálculos.

         4. Sensibilidad >90% y especificidad de 99% para el diagnóstico.

         5. Se complica con pancreatitis en 1% a 5% de los pacientes y, por tanto, se reserva para pacientes con elevada probabilidad antes de la prueba en individuos con alta probabilidad de extracción de cálculos (p. ej., ...