CAPÍTULO 3-19: Obstrucción colónica

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La obstrucción intestinal se manifiesta con episodios de dolor abdominal y cólico intenso que el paciente encuentra incapacitante. Es común el vómito. El dolor a menudo es difuso y mal localizado. Al inicio, el paciente puede tener varias evacuaciones intestinales, conforme se vacía el intestino en un sitio distal a la obstrucción durante las primeras 12 a 24 h. Los ruidos intestinales se encuentran hiperactivos en etapas iniciales. A menudo se presenta distensión abdominal (la cual es menos prominente en la obstrucción proximal del intestino delgado). Al inicio, el dolor es intermitente y más tarde se torna constante, los ruidos intestinales pueden disminuir de intensidad y estar ausentes, progresa el estreñimiento y el paciente tiene incapacidad para canalizar flatos. Si ocurre infarto intestinal pueden observarse manifestaciones de irritación peritoneal y dolor localizado a la palpación.

En pacientes con dolor abdominal, la ausencia de evacuaciones o flatos sugiere obstrucción intestinal.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La obstrucción intestinal representa 4% de los pacientes con dolor abdominal.

2. La obstrucción del colon ocurre en 24% de todas las obstrucciones intestinales.

3. Causas.

   1. Cáncer (53%).

   2. Vólvulo del ciego o del sigmoides (17%).

   3. Enfermedad diverticular (12%).

   4. Compresión extrínseca por cáncer metastásico (6%).

   5. Otras causas (12%) (las adherencias rara vez causan obstrucción colónica).

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Anamnesis y exploración física en obstrucción de intestino delgado y de colon (cuadro 3–12).

   1. Ninguna de las manifestaciones clínicas esperadas es muy sensible.

      1. Vómito, 75%.

      2. Distensión abdominal, 63%.

   2. Ciertas manifestaciones son específicas.

      1. Estreñimiento, 95%; LR+, 8.8.

      2. Antecedente de cirugía abdominal, 94%; LR+, 11.5.

      3. Distensión abdominal, 89%; LR+, 5.7.

   3. Las combinaciones son más específicas (pero menos sensibles, 27% a 48%).

      1. La distensión asociada con incremento de los ruidos intestinales, vómito, estreñimiento y cirugía previa sugieren fuertemente el diagnóstico (LR+, 10).

      2. El incremento de los ruidos intestinales con el antecedente de cirugía previa o vómito hace muy sugestivo el diagnóstico de obstrucción (LR+ de 11 y 8, respectivamente).

2. Deben solicitarse biometría hemática completa y cuantificación de electrolitos: la acidosis con desequilibrio aniónico sugiere infarto intestinal o septicemia.

   La leucocitosis marcada, la desviación del recuento diferencial a la izquierda o la acidosis con desequilibrio aniónico son manifestaciones tardías y sugieren infarto intestinal.

3. La radiografía simple puede mostrar niveles hidroaéreos y distensión del colon (>6 cm).

   1. Sensibilidad de 84%, especificidad de 72% para la presencia de obstrucción colónica (no para la causa).

   2. Ocurre distensión de intestino delgado si hay insuficiencia de la válvula ileocecal.

4. La CT también es precisa para el diagnóstico de obstrucción colónica.

   1. Sensibilidad de 91%, especificidad de 91%.

   2. LR+, 10.1; LR−, 0.1.

5. Colon por enema (con material de contraste hidrosoluble).

   1. El enema con medio de contraste tiene alto grado de precisión para la obstrucción colónica.

      1. Sensibilidad de 96%, especificidad de 98%.

      2. LR+, 48; LR−, 0.04.

   2. Puede determinar la causa en el preoperatorio (si el paciente se encuentra ...