CAPÍTULO 3-20: Nefrolitiasis

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes típicamente experimentan dolor de inicio súbito, sumamente intenso en la región dorsal y flanco, que se irradia al abdomen o a la región inguinal. La intensidad del dolor a menudo es notable, con el paciente retorciéndose y moviéndose de forma constante (a diferencia de la peritonitis) en un intento poco exitoso para obtener comodidad. El dolor puede asociarse con náusea, vómito, disuria o polaquiuria.

En pacientes con nefrolitiasis es poco frecuente el dolor abdominal a la palpación y su presencia debe hacer dudar del diagnóstico.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Incidencia: se desarrollan cálculos sintomáticos en 7% a 13% de las personas en Estados Unidos.

   1. Tasas de recurrencia de 35% a 50% a cinco años.

   2. Los varones se afectan dos a tres veces más a menudo que las mujeres.

   3. Los antecedentes familiares positivos incrementan el riesgo (riesgo relativo, 2.6).

2. Causas

   1. Cálculos de oxalato de calcio, 75%.

   2. Cálculos de fosfato de calcio (CaPO₄), 5%.

   3. Cálculos de ácido úrico, 5% a 10%.

   4. Cálculos de estruvita (MgNH₄PO₄), 5% a 15%.

   5. Otros: cálculos de cistina y de indinavir.

3. Fisiopatología

   1. Se forman cálculos cuando las concentraciones de sales (oxalato de calcio o ácido úrico) alcanzan un estado de saturación excesiva en la orina, originando la precipitación y cristalización.

   2. La supersaturación es secundaria a la combinación de incremento en la excreción de sales biliares con volumen urinario que ocasiona inadecuada dilución. Varios mecanismos pueden contribuir al incremento de la excreción de minerales urinarios, lo que incluye:

      1. Calcio: hipercalciuria idiopática, trastornos hipercalcémicos, hiperparatiroidismo primario, inmovilización, consumo excesivo de sodio (que incrementa la excreción de calcio), acidosis sistémica y administración excesiva de complementos de vitamina D.

      2. Ácido úrico: consumo dietético excesivo de purinas, enfermedades mieloproliferativas, fármacos uricosúricos (para el tratamiento de la gota) y síndrome metabólico. Un pH urinario bajo contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico. La hiperuricosuria puede ocasionar formación de cálculos de ácido úrico o de calcio por osificación heterogéneos.

      3. Oxalato: el incremento de la excreción puede ser secundario a consumo excesivo de oxalato (ruibarbo, espinaca, chocolate, nueces, vitamina C), incremento en la absorción de oxalato o ambas.

         1. La malabsorción de grasas incrementa la absorción de oxalato. La grasa no absorbida compite con el oxalato para unirse al calcio, ocasionando la presencia de mayor cantidad de oxalato intraluminal no unido a calcio. Este oxalato no unido se absorbe y se excreta a través de la orina.

         2. Las causas de malabsorción de grasa incluyen síndrome de intestino corto, síndrome de colon irritable, enfermedad celíaca y cirugía bariátrica.

   3. En algunos pacientes, la disminución de los inhibidores urinarios de formación de cálculos (citrato urinario) también contribuye a la formación de cálculos.

   4. La infección con microorganismos que desdobla en la urea (p. ej., bacterias del género Proteus) desempeñan una función importante en la formación de cálculos de estruvita (MgNH₄PO₄).

   5. Se ...