CAPÍTULO 3-22: Obstrucción de intestino delgado [SBO, small bowel obstruction]

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La presentación clínica es similar al de la obstrucción colónica, con la excepción de que los pacientes tienen más probabilidad de tener antecedente de cirugía abdominal previa.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La obstrucción intestinal representa 4% de los pacientes con dolor abdominal.

2. La obstrucción de intestino delgado constituye 76% de todas las obstrucciones intestinales.

3. Causas:

   1. Adherencias posquirúrgicas, 70%.

   2. Tumor maligno, 10% a 20%.

      1. Por lo general, metastásico.

      2. Casi 39% de los pacientes con obstrucción de intestino delgado tiene antecedente de cáncer por adherencias o por enfermedades benignas.

   3. Hernia (ventral, inguinal, interna), 10%.

   4. Enfermedad intestinal inflamatoria (con estenosis), 5%

   5. Radiación.

   6. Causas menos comunes de obstrucción de intestino delgado incluyen cálculos biliares, bezoares e intususcepción.

4. La obstrucción de intestino delgado puede ser parcial o completa.

   1. Obstrucción completa de intestino delgado.

      1. Alrededor de 20% a 40% de los casos progresa en la estrangulación infarto. La estrangulación ocurre como consecuencia de la torsión mesentérica que obstruye la irrigación o por incremento de la presión intraluminal directamente, comprometiendo la perfusión.

      2. Las manifestaciones clínicas no permiten la identificación del estrangulamiento antes del infarto: manifestaciones como fiebre, leucocitosis y acidosis metabólica son signos tardíos estrangulación y sugieren infarto.

      3. De los pacientes hospitalizados por obstrucción de intestino delgado, entre 50% y 75% requerirán tratamiento quirúrgico.

   2. Obstrucción parcial de intestino delgado.

      1. Rara vez progresa al estrangulamiento o infarto.

      2. Se caracteriza por la capacidad de continuar evacuando heces o flatos (>6 a 12 h después del inicio de los síntomas) o por evacuación de medio de contraste hacia el ciego.

      3. Se resuelven espontáneamente (sin cirugía) en 65% a 80% de los pacientes.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. De manera ideal, las pruebas para obstrucción de intestino delgado deben identificar la obstrucción y la presencia de isquemia o infarto, si están presentes (porque estas últimas son indicación para cirugía de urgencia y no para observación). Por desgracia, incluso las pruebas que diferencian con éxito la obstrucción intestinal parcial o completa no pueden determinar confiabilidad si hay isquemia e infarto.

2. Algunas de las características de la anamnesis y exploración física se revisan en la sección de obstrucción colónica.

3. La exploración física es insensible para predecir infarto. Sin embargo, suele haber dolor localizado a la palpación, dolor de rebote, resistencia muscular involuntaria, todos los cuales sugieren infarto intestinal.

4. El recuento leucocítico puede ser normal incluso en presencia de isquemia.

5. Las radiografías simples pueden mostrar dos o más niveles hidroaéreos o dilatación de asas intestinales en un sitio proximal a la obstrucción (>2.5 cm de diámetro de intestino delgado).

   1. Sensibilidad para la obstrucción, 75%; especificidad, 66%; LR+, 2.2; LR−, 0.37.

   2. Rara vez este estudio determina la causa.

   3. Es poco probable que exista obstrucción completa en pacientes con aire en colon o recto.

6. Ecografía.

   1. Puede observarse la presencia de asas dilatadas (≥25 mm) en sitios proximales a la obstrucción o bien, asas intestinales normales o colapsadas ...