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PACIENTE 
La Srta. S. tiene 32 años y se queja de náusea y vómito. Refiere que se sentía bien hasta hace cinco días, cuando notó polaquiuria y ardor al orinar. Aumentó su ingesta de líquidos y jugo de arándano, pero notó cierto dolor creciente en el lado derecho de la espalda hace dos días. Ayer se sintió tibia y notó que tenía fiebre de 38.8 °C con escalofríos que la hacían castañetear los dientes. Después de eso ha sido incapaz de tolerar cualquier alimento o líquidos, ya que ha tenido náusea y vómito persistentes. Se siente débil y mareada. Exploración física: presión arterial supina 95/62 mmHg, pulso 120 lpm, temperatura 38.9 °C, frecuencia respiratoria, 24 por min. Al ponerse de pie, su presión arterial cae a 72/40 mmHg con pulso de 145 lpm. Las exploraciones cardiaca y pulmonar solo revelan taquicardia. Tiene sensibilidad 2+ en el ángulo costovertebral derecho. En la exploración, el abdomen se encuentra blando, sin signo de rebote, defensa involuntaria ni sensibilidad focal. Los resultados de laboratorio iniciales incluyen Na+, 138 meq/L; K+, 3.8 meq/L; HCO3−, 14 meq/L; Cl−, 102 meq/L; BUN, 30 mg/100 mL; creatinina, 1.2 mg/100 mL; glucosa, 90 mg/100 mL.
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La lista de síntomas y signos puede agruparse para hacer una valoración más organizada: 1) disuria, polaquiuria, dolor en el flanco, fiebre y escalofríos; 2) náusea y vómito; 3) hipotensión y taquicardia; y 4) HCO3− sérico bajo. Además de investigar la probable infección urinaria, es crucial identificar la naturaleza de la alteración acidobásica.
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En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Existe un diagnóstico que no debe pasarse por alto? Con este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Paso 1: establecer si el trastorno primario es una acidosis o alcalosis mediante la revisión del pH
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Similar al primer caso, la Srta. S. tiene un valor de HCO3− sugestivo de acidosis metabólica. Por otra parte, es posible (pero improbable) que el HCO3− sérico bajo sea una compensación a una alcalosis respiratoria profunda. Los ABG permiten identificar el trastorno primario y valorar la compensación.
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Los ABG muestran pH de 7.29, PaCO2 de 30 mmHg, PaO2 de 90 mmHg.
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El pH bajo en los ABG confirma que el proceso primerio es una acidosis.
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Paso 2: establecer si la acidosis o alcalosis primaria es de origen metabólico o respiratorio mediante la revisión del HCO3− y la PaCO2
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El valor sérico de HCO3− de la Srta. S. es 14 meq/L, su PaCO2 es de 30 mmHg. Ambos son bastante bajos, pero solo el HCO3− bajo causaría acidosis. (Una PaCO2 baja aumentaría ...