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PACIENTE 
El Sr. R. tiene 55 años y refiere enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) con disnea como síntoma principal. Refiere que los síntomas iniciaron cinco días antes con tos productiva de esputo verde. La tos se agravó y hace cuatro días tuvo febrícula de 37.2 °C. Notó aumento de la disnea hace tres días. Refiere que antes era capaz de caminar alrededor de 7.5 m antes de que le faltara el aliento, pero ahora tiene disnea en reposo. La noche pasada su fiebre llegó a 38.8 °C y hoy su disnea se intensificó. No es capaz de completar una oración sin detenerse a tomar un respiro. En la exploración física parece tener mayor edad a la señalada. Se ve demacrado, está sentado en posición erguida, respira a través de los labios fruncidos y su sufrimiento es evidente. Sus signos vitales son temperatura, 38.9 °C; frecuencia respiratoria, 28 rpm; presión arterial, 110/70 mmHg; pulso, 110 lpm. Su pulso paradójico es de 20 mmHg. La exploración pulmonar revela uso significativo de músculos accesorios y disminución notable de los ruidos respiratorios. El único hallazgo relevante en la exploración cardiaca son los ruidos cardiacos disminuidos.
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El médico residente está preocupado por la calidad de la ventilación del Sr. R. y sugiere revisar la oximetría del pulso. El médico encargado le recuerda que la oximetría del pulso no mostrará la calidad de la ventilación del paciente ni determinará si existe insuficiencia respiratoria, y sugiere medir los ABG.
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Los ABG revelan pH de 7.22, PaCO2 de 70 mmHg y PaO2 de 55 mmHg.
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Revisar siempre los ABG cuando haya preocupación por la calidad de la ventilación del paciente. Los pacientes con oxigenación adecuada pueden tener insuficiencia respiratoria.
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Está claro que el Sr. R. tiene varios problemas fáciles de identificar, incluidos 1) fiebre, tos y antecedente de COPD; 2) insuficiencia respiratoria; y 3) acidosis. Es evidente que todos estos problemas pueden poner en peligro su vida. Además, una valoración minuciosa de la acidosis podría aclarar el estado de los otros problemas.
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En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal y cuáles son las alternativas activas? ¿Existe un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Dado este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Paso 1: establecer si el trastorno primario es una acidosis o una alcalosis mediante la revisión del pH
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El pH bajo confirma que el trastorno primario es una acidosis.
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Paso 2: establecer si la acidosis o alcalosis primaria es de origen metabólico o respiratorio mediante la revisión de HCO3− y la PaCO2
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PaCO2 de 70 mmHg; Na+, 138 meq/L; K+, 5.1 meq/L; HCO3−, 27 meq/L; Cl−, ...