CAPÍTULO 4-5: Cetoacidosis diabética (DKA)

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La DKA a menudo comienza con una enfermedad aguda (es decir, neumonía, infección de vías urinarias, infarto miocárdico [MI, myocardial infarction]) o incumplimiento de la administración de insulina en pacientes con DM tipo 1. Los pacientes a menudo se quejan de síntomas relacionados con hiperglucemia (poliuria, polidipsia y polifagia) y con la enfermedad desencadenante (p. ej., fiebre, tos, disuria, dolor torácico). Con frecuencia hay molestias inespecíficas (náusea, vómito, dolor abdominal y debilidad). Los pacientes están muy deshidratados y muestran cambios ortostáticos o hipotensión franca. Puede haber confusión, letargo y coma por la deshidratación, hiperglucemia, acidosis o el fenómeno desencadenante subyacente.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Ocurre sobre todo en pacientes con deficiencia de insulina completa o casi completa.

   1. DM dependiente de insulina autoinmunitaria tipo 1.

   2. La DM tipo 2 puede causar DKA.

      1. La DM tipo 2 causa 12% a 47% de los episodios de DKA.

      2. La DKA que complica la DM tipo 2 es más frecuente en diabéticos de raza negra o hispanos que en sujetos caucásicos no hispanos. (Hasta 47% de los diabéticos hispanos con DKA tiene DM tipo 2).

      3. Muchos de estos pacientes pueden tratarse al final con hipoglucemiantes orales sin insulina después de un periodo corto con insulina.

   Muchos casos de DKA ocurren en la DM tipo 2.

   3. Diabetes secundaria a pancreatitis crónica grave y obliteración casi completa de las células del islote.

2. Incidencia de 4.6–8.0 casos/1 000 años-persona en pacientes con DM.

3. Se desencadena por concentraciones bajas de insulina o enfermedades que aumentan las hormonas contrarreguladoras de la insulina (cortisol, adrenalina, glucagón y hormona del crecimiento), o ambas.

   1. El factor desencadenante es la causa más frecuente de mortalidad en la DKA.

   2. Factores desencadenantes más frecuentes:

      1. Infección

         1. Las infecciones urinarias y la neumonía son las más frecuentes.

         2. Es probable que no haya fiebre.

      2. Interrupción de la insulina o los hipoglucemiantes orales.

      3. DM tipo 1 de nuevo inicio.

   3. Otros factores desencadenantes frecuentes:

      1. Otras infecciones.

      2. MI.

      3. Accidente cerebrovascular.

      4. Pancreatitis aguda.

      5. Embolia pulmonar.

      6. Hemorragia gastrointestinal.

      7. Estrés emocional intenso.

   4. Los fármacos y drogas implicados en la DKA incluyen:

      1. La falla en las bombas de insulina y uso de corticoesteroides, tiazidas, cocaína o antipsicóticos.

      2. Los inhibidores de SGLT2 usados para tratar la diabetes también han causado DKA en algunos pacientes.

         1. El mecanismo incluye disminución en la liberación de insulina (por valores más bajos de glucosa), estimulación directa de glucagón y efectos cetógenos.

         2. El riesgo puede acentuarse en pacientes que experimentan eventos estresantes, como una intervención quirúrgica.

         3. Puede ser apropiado evitarlos con el uso concurrente de insulina.

         4. El riesgo puede ser mayor en pacientes con concentraciones más bajas de insulina, como en la diabetes autoinmunitaria latente del adulto (LADA, latent autoimmune diabetes of the adult).

         5. Debido a la glucosuria, la DKA en estos pacientes a menudo se relaciona de concentraciones de glucosa casi normales (media 265 mg/100 mL). Por lo tanto, debe mantenerse un alto índice de sospecha de DKA.

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