CAPÍTULO 4-8: Trastornos mixtos y el “desequilibrio delta-delta”

TRASTORNOS MIXTOS Y EL “DESEQUILIBRIO DELTA-DELTA”

1. En ocasiones hay dos procesos metabólicos distintos en el mismo paciente (p. ej., dos acidosis distintas, una con desequilibrio aniónico y otra sin desequilibrio aniónico). Otra posibilidad es que el paciente tenga tanto alcalosis metabólica como acidosis metabólica (p. ej., se desarrolla alcalosis metabólica en un paciente con vómito y deshidratación; si estos síntomas se prolongan lo suficiente, también desarrolla deshidratación grave, choque hipovolémico y acidosis láctica).

2. Estos múltiples procesos metabólicos pueden ser difíciles de aclarar.

3. Una estrategia a este problema es valorar el desequilibrio delta-delta. En este caso, el aumento relativo del desequilibrio aniónico (AG, anion gap) a un valor superior al normal (ΔAG, la primera delta) se compara con la caída absoluta de HCO₃⁻ (ΔHCO₃⁻, la segunda delta²).

   1. En las acidosis con desequilibrio aniónico simples, las deltas son similares (conforme los pacientes generan aniones adicionales [p. ej., cetonas] que aumentan el desequilibrio aniónico, el HCO₃⁻ sérico se neutraliza en proporciones iguales).

   2. Por otra parte, en un paciente que tiene tanto acidosis con desequilibrio aniónico como acidosis sin éste, la caída del HCO₃⁻ será mayor que el aumento en el desequilibrio aniónico.

   3. En pacientes con acidosis con desequilibrio aniónico y una alcalosis metabólica, la caída del HCO₃⁻ se contrarresta con la alcalosis metabólica concomitante, mientras que los aniones continúan acumulándose. Por lo tanto, la caída del HCO₃⁻ es menor al aumento en el desequilibrio aniónico.

4. Aunque en ocasiones es útil, la aplicación del desequilibrio delta-delta tiene varias limitaciones.

   1. El desequilibrio aniónico normal varía de una institución a otra y según la concentración de albúmina del paciente.

   2. Incluso en la acidosis con desequilibrio aniónico simple, la amortiguación ósea del ácido y la excreción renal de aniones complica el desequilibrio delta-delta y dificulta su interpretación.

5. En la acidosis simple con desequilibrio aniónico (sin alcalosis metabólica o acidosis sin desequilibrio aniónico concomitantes), la ΔAG/DHCO₃⁻ típica es 1.6:1 en la acidosis láctica y 1:1 en la cetoacidosis.