CAPÍTULO 7-1: Estudio del paciente con dolor lumbar - Caso 1

SÍNTOMA PRINCIPAL

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La mayor parte de los casos de dolor lumbar se debe a trastornos que son problemáticos, pero no progresivos y no ponen en riesgo la vida. La tarea principal en la valoración de pacientes con dolor lumbar es identificar a aquellos con una causa grave del dolor de espalda que requiere diagnóstico y tratamiento específicos y a veces rápidos. En la práctica, esto significa distinguir el dolor de espalda grave (dolor por una enfermedad sistémica o visceral, o dolor con síntomas o signos neurológicos significativos) del dolor de espalda inespecífico relacionado con estructuras musculoesqueléticas de la espalda, llamado dolor de espalda mecánico. El marco para el diagnóstico diferencial refleja esta tarea.

1. Dolor de espalda por trastornos de las estructuras musculoesqueléticas

   1. Dolor de espalda inespecífico (mecánico): sin relación definitiva entre las alteraciones anatómicas observadas en las imágenes y los síntomas.

   2. Dolor de espalda musculoesquelético específico: relación clara entre las anomalías anatómicas y los síntomas.

      1. Radiculopatía lumbar por una hernia de disco, osteofito, hipertrofia facetaria o estrechamiento de los agujeros intervertebrales.

      2. Estenosis del conducto raquídeo

      3. Síndrome de cauda equina.

2. Dolor de espalda por enfermedad sistémica que afecta la columna vertebral.

   1. Grave y urgente (requiere tratamiento específico y a menudo rápido).

      1. Neoplasia

         1. Mieloma de células plasmáticas (antes mieloma múltiple), carcinoma metastásico, linfoma, leucemia.

         2. Tumores de la médula espinal, tumores vertebrales primarios.

      2. Infección

         1. Osteomielitis

         2. Discitis séptica

         3. Absceso paraespinal

         4. Absceso epidural

   2. Grave, pero no urgente (requiere tratamiento específico, pero no de manera urgente).

      1. Fractura por compresión osteoporótica.

      2. Artritis inflamatoria

         1. Espondiloartritis axial

            1. Se observa sacroilitis en la radiografía

            2. No se observa sacroilitis en la radiografía (se observa sacroilitis en la resonancia magnética [MRI, magnetic resonance imaging] o positivo para HLA-B27 más criterios clínicos)

         2. Espondiloartritis periférica

            1. Con psoriasis

            2. Con enfermedad intestinal inflamatoria.

            3. Con infección precedente.

            4. Sin trastornos relacionados.

3. Dolor de espalda debido a enfermedad visceral (grave, requiere diagnóstico y tratamiento específicos y rápidos).

   1. Retroperitoneal

      1. Aneurisma aórtico

      2. Adenopatía o tumoración retroperitoneal

   2. Pélvica

      1. Prostatitis

      2. Endometriosis

      3. Enfermedad pélvica inflamatoria.

   3. Renal

      1. Nefrolitiasis

      2. Pielonefritis

      3. Absceso perinéfrico

   4. Gastrointestinal (GI)

      1. Pancreatitis

      2. Colecistitis

      3. Úlcera penetrante

En la figura 7–1 se reorganiza el diagnóstico diferencial con base en puntos centrales y describe el enfoque de la valoración diagnóstica para el dolor lumbar. En todo paciente con dolor de espalda es esencial preguntar y buscar de manera sistemática indicios clínicos y puntos centrales relacionados con causas graves de dolor de espalda (cuadro 7–1). En pacientes con hallazgos positivos, el diagnóstico diferencial inicial específico del paciente se limita a las causas sistémicas graves de dolor de espalda o a dolor de espalda musculoesquelético ...