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SÍNTOMA PRINCIPAL

PACIENTE image

El Sr. F es un hombre de 65 años con diabetes tipo 2, hipertensión y osteoartritis que acude al consultorio con una queja de dolor lumbar desde hace varios meses. En ocasiones, el dolor se limita a la espalda, pero a veces se irradia a las nalgas, caderas, muslos y pantorrillas cuando camina. Aunque en general se manifiesta con dolor, en ocasiones percibe parestesias en ambos muslos. El dolor mejora cuando se sienta, aunque descubrió que también desaparece cuando está de compras si se inclina un poco para empujar el carrito. No tiene dolor cuando está en la cama y el dolor es más intenso al estar de pie que sentado. El ibuprofeno de venta libre le ayuda un poco, pero siente que limita mucho su actividad. No tiene fiebre, antecedente de instrumentación ni consume drogas inyectadas.

image En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿existe un diagnóstico que no debe pasar inadvertido? Con este diagnóstico diferencial, ¿Qué pruebas deben solicitarse?

RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnostico diferencial del dolor de espalda en un varón de esta edad es amplio. No tiene síntomas sistémicos centrales sugestivos de que deba incluirse la infección en el diagnóstico diferencial inicial. Al explorar sus antecedentes, hay dos hallazgos muy sugestivos de estenosis del conducto raquídeo: aparición de parestesias con el esfuerzo (claudicación neurógena o “seudoclaudicación”) y la mejoría del dolor cuando se inclina al frente para empujar el carrito de compras. Aunque la ausencia de dolor nocturno reduce la probabilidad de cáncer metastásico, esta todavía es una posibilidad por su edad. Otro indicio central es que tiene factores de riesgo para enfermedad vascular, por lo que la enfermedad arterial periférica (PAD, peripheral arterial disease) debe considerarse como una explicación de la manifestación del dolor con esfuerzo en la pierna. Aunque el dolor de espalda mecánico es frecuente, es muy improbable por el indicio central de síntomas neurológicos (parestesias en el muslo). La hernia de disco es una posibilidad final, aunque tendría que ser una hernia central para explicar los síntomas bilaterales. En el cuadro 7–8 se muestra el diagnóstico diferencial.

Cuadro 7–8.Hipótesis diagnósticas para el Sr. F.

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