CAPÍTULO 16-5: Pielonefritis

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La pielonefritis se presenta típicamente con disuria y dolor de riñones o dorsalgia, fiebre, escalofríos, malestar, náusea y vómito.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La pielonefritis es una infección que afecta el parénquima renal.

2. Las bacterias patógenas son idénticas a las que causan la cistitis.

3. La pielonefritis no complicada se presenta en mujeres inmunocompetentes con vías urinarias normales y sin reducción de la función renal.

4. La pielonefritis complicada está presente si:

   1. Es del sexo masculino.

   2. Está embarazada.

   3. Es inmunodeprimido.

   4. Presenta obstrucción urinaria, nefrolitiasis, cuerpo extraño/catéteres o disfunción renal.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. La anamnesis incluye a menudo síntomas de cistitis con dolor de riñones o dorsalgia, fiebre, escalofríos, malestar, y náusea o vómito.

2. La pielonefritis es sugerida por un aumento de la sensibilidad de la fosa lumbar, sin embargo, no es diagnóstica. (LR+ 1.1–2.5 y LR− 0.78–0.96).

3. Un análisis de orina o una prueba con tira reactiva ayuda a establecer el diagnóstico en pacientes con manifestaciones similares a cistitis.

4. En todos los pacientes con sospecha diagnóstica de pielonefritis está indicado un urocultivo. Éste es positivo en 90% de los pacientes con pielonefritis.

5. Si hay sospecha de nefrolitiasis concomitante u obstrucción o si el diagnóstico es incierto, es necesario realizar pruebas de imagen (CT o ecografía).

TRATAMIENTO

1. Muchos pacientes con pielonefritis pueden tratarse de forma extrahospitalaria.

2. Indicaciones para hospitalización incluyen:

   1. Signos vitales inestables.

   2. Intolerancia a los medicamentos por vía oral.

   3. Preocupación por la falta de apego terapéutico.

   4. Embarazo

   5. Inmunodeficiencia.

   6. Preocupación por obstrucción de las vías urinarias o nefrolitiasis.

3. Tratamiento ambulatorio.

   1. La primera línea terapéutica empírica es una fluoroquinolona (si la resistencia local de E. coli no es mayor al 20%).

   2. Se recomienda una dosis única IV de ceftriaxona o un aminoglucósido de amplio espectro previo al tratamiento ambulatorio si la resistencia a fluoroquinolonas excede el 10%.

   3. El tratamiento debe ajustarse una vez que los resultados de susceptibilidad antimicrobiana se encuentren disponibles.

   4. Duración de la terapia antibiótica:

      1. Siete a 10 días para pielonefritis no complicada.

      2. 14 días para pielonefritis complicada.

   5. Seguimiento

      1. Los pacientes deben ser revalorados en 24 a 72 h para confirmar una mejoría clínica.

      2. Si la fiebre persiste por más de 48 a 72 h con terapia antibiótica apropiada o la enfermedad empeora, se debe hospitalizar al paciente para administración de terapia IV y valoración posterior.

4. Tratamiento hospitalario

   1. Los pacientes ingresados para tratamiento deben recibir antibióticos IV (fluoroquinolona, ceftriaxona o un aminoglucósido con o sin ampicilina).

   2. La duración del tratamiento debe ser 14 días.

   3. Si después de 48 a 72 h de antibioticoterapia apropiada no hay mejoría de la fiebre, dolor o vómito, deben considerarse las siguientes dos opciones:

      1. Obtener diagnóstico por imagen (CT o ecografía) para valorar complicaciones, como absceso perirrenal, nefrolitiasis u obstrucción.

      2. Si no se cuenta aún con los datos de susceptibilidad, se debe aumentar el espectro de la antibioticoterapia ...