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PACIENTE 
El señor W es un varón de 29 años que acudió al servicio de urgencias refiriendo mareo. Informó que en su estado habitual se encuentra sano, hasta hace 8 horas, momento en el cual experimentó sensación de mareo intenso. Describió su mareo como si estuviera girando. También refirió cefalea intensa y dolor de cuello.
Al momento de la valoración, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Cuáles son los diagnósticos que no deben pasarse por alto? Dado el diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Como se menciona en la Figura 14–1, la primera decisión importante en pacientes con mareo es determinar si el paciente está experimentando vértigo, trastornos del equilibrio, casi síncope o mareo mal definido. El señor W refiere sensación de movimiento y por tanto tiene vértigo. En pacientes con vértigo, el siguiente paso de importancia es buscar signos o síntomas neurológicos que sugirieran un proceso patológico proveniente del tronco del encéfalo o del cerebelo (Fig. 14–2). La cefalea es una información importante que debe tomarse en consideración. El subgrupo de enfermedades que causan vértigo y cefalea incluyen migraña con vértigo (migraña vestibular), hemorragia cerebelosa, neoplasias intracraneales y disección de la arteria vertebral. Varios de estos trastornos pueden poner en riesgo la vida.
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El señor W informó que nunca antes había experimentado vértigo. Ha padecido cefaleas ocasionales que se resuelven con ibuprofeno y nunca se había acompañado de aura. No padece enfermedad vascular conocida y no tiene antecedente de hipertensión, diabetes, tabaquismo, coagulopatía, fibrilación auricular o consumo de cocaína. El paciente no tiene antecedente conocido de cáncer. Por último, aunque considera que no tiene relación, mencionó que había sido valorado por un quiropráctico para ajuste cervical una hora antes del inicio de los síntomas. Reportó que acude con su quiropráctico de forma regular y nunca había presentado síntomas subsiguientes.
En la exploración física fue evidente su incomodidad. Los signos vitales fueron normales con excepción de hipertensión leve, 140/90 mmHg. La exploración de los pares craneales y de la marcha fueron normales. No presentó nistagmo ni disimetría. El resto de la exploración fue por lo demás normal.
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Dado que el señor W. es un paciente joven y sano en términos generales, se sospecha que pudiera presentar migraña y vértigo. Sin embargo, todas las hipótesis diagnósticas alternativas pueden poner en riesgo la vida y no deben ser pasadas por alto. En el cuadro 14–9 se enumera el diagnóstico diferencial.
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