CAPÍTULO 19-1: Estudio del paciente con hemorragia de tubo digestivo - Caso 1

SÍNTOMA PRINCIPAL

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El estudio del paciente con hemorragia de tubo digestivo es similar al de otras enfermedades potencialmente letales. La estabilización del paciente, en específico la estabilización hemodinámica, es el primer paso en el tratamiento. En un paciente con hemorragia significativa del tubo digestivo, el tratamiento precede al diagnóstico, por lo general realizado con colonoscopia o esofagogastroduodenoscopia (EGD). El punto fundamental en el diagnóstico diferencial, después de la estabilización, es distinguir entre una hemorragia de tubo digestivo alto o bajo. Tomando en consideración la gravedad de la hemorragia, las características demográficas de los pacientes y la valoración de los factores de riesgo para las diferentes causas de sangrado, se pueden reducir aún más las posibilidades del diagnóstico diferencial.

El tratamiento inicial sigue una secuencia estructurada. En primer lugar, el paciente debe someterse a una valoración de la gravedad del sangrado y se debe estar preparado para la reanimación si se produce una hemorragia adicional. Esto continúa con la estabilización hemodinámica y la finalización de las pruebas diagnósticas y terapéuticas iniciales.

1. Valoración del riesgo

   1. La mejor herramienta de valoración de riesgos para la hemorragia de tubo digestivo alto es la puntuación de Glasgow-Blatchford.

      1. La puntuación incluye variables como nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), hemoglobina, presión arterial y frecuencia cardiaca.

      2. Las puntuaciones bajas identifican a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados como pacientes ambulatorios.

      3. Una puntuación de 0 tiene LR— de 0.02 para la necesidad de intervención endoscópica urgente que equivale a un paciente de muy bajo riesgo.

   2. En caso de hemorragias de tubo digestivo bajo, los siguientes factores del paciente predicen malos resultados (aumento del riesgo de mortalidad, resultados adversos o recidiva del sangrado):

      1. Hematocrito inicial < 35 %; razón de momios 6.3

      2. Edad > 60 años; razón de momios 4.2

      3. Sangre macroscópica detectada en el tacto rectal; razón de momios 3.9

      4. Frecuencia cardiaca > 100 lpm; razón de momios 3.7

      5. Presión arterial sistólica < 100 mm Hg; razón de momios 3

2. Preparación para estabilización hemodinámica, reanimación y tratamiento de hemorragia adicional

   1. Todos los pacientes deben ser sometidos a pruebas cruzadas y tipificación sanguínea para al menos dos unidades de concentrados eritrocíticos.

   2. Dos catéteres intravenosos de grueso calibre

      1. Los catéteres deben ser de calibre ≤ 16.

      2. Como el flujo = ΔP (πr⁴/ 8 μL) (donde ΔP es el diferencial de presión, r es el radio del catéter, μ es la viscosidad del líquido y L es la longitud del sistema de tubos), el flujo se puede incrementar:

         1. Aumento de la presión del líquido que se está administrando (presión sobre la bolsa).

         2. Disminución de la longitud del catéter.

         3. Aumento del ...