CAPÍTULO 19-7: Hemorragia por várices esofágicas

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Un paciente con cirrosis conocida presenta hemorragia de tubo digestivo alto (hematemesis o melena). Con frecuencia se presentan estigmas de hepatopatía crónica y antecedentes de hemorragias previas. Los datos de laboratorio muestran pruebas de función hepática compatibles con cirrosis y trombocitopenia.

ASPECTOS DESTACADOS DE LA ENFERMEDAD

1. Las várices esofágicas son colaterales portosistémicas que se dilatan cuando las presiones portales superan 12 mm Hg.

2. Aunque las várices son la segunda causa de hemorragia de tubo digestivo alto, representan del 80 al 90 % de las hemorragias gastrointestinales en pacientes con cirrosis.

3. Las várices gastroesofágicas están presentes en casi el 50 % de los pacientes con cirrosis.

4. La prevalencia de várices depende de la gravedad de la cirrosis.

5. El sistema Child-Pugh clasifica a los pacientes en función de la gravedad de la cirrosis.

   1. El sistema de clasificación toma en consideración la presencia de encefalopatía, ascitis, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y trastornos de la coagulación (véase cuadro 19–5).

   2. Casi el 40% de los pacientes con clasificación de Child-Pugh grado A tienen várices, mientras que el 85% de los pacientes con enfermedad de grado C las padecen.

6. Casi el 33% de los pacientes con várices experimenta hemorragia.

7. Las várices pueden desarrollarse a partir de cirrosis de cualquier causa.

8. De todas las hemorragias del tubo digestivo, las causadas por várices tienen el peor pronóstico.

   1. Casi el 33% de los pacientes fallece al momento de su primera hemorragia variceal.

   2. Hasta el 60% de los sobrevivientes tienen sangrado recurrente en el primer año.

   3. Una hemorragia variceal conlleva una mortalidad del 32% al 80% a un año y una mortalidad de seis semanas del 15% al 20%.

   4. Un gradiente de presión venosa hepática > 20 mm Hg predice malos resultados.

Las várices esofágicas son, por mucho, el tipo más letal de hemorragia de tubo digestivo.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Las várices esofágicas se diagnostican con endoscopia.

2. Detección de várices

   1. Como la hemorragia variceal conlleva una mortalidad tan alta, el objetivo es detectar várices antes de que sangren para poder iniciar un tratamiento profiláctico.

   2. Todos los pacientes con cirrosis deben someterse a una endoscopia de detección cada dos años.

   3. Los pacientes con cirrosis, pero sin esplenomegalia ni trombocitopenia tienen menor riesgo de presentar várices (alrededor de 4%). La endoscopia puede retrasarse en ...