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PACIENTE 
El Sr. G. es un varón americano de raza negra de 56 años, con diabetes, hepatitis B crónica, estado de CAD posterior al infarto al miocardio hace dos meses, hipertensión y antecedente de un ictus hace un año. Toma muchos medicamentos, incluyendo Humulin 70/30, 20 unidades dos veces al día, metoprolol, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, lisinopril, furosemida y ribavirina. A pesar de todos estos problemas, ha mejorado lentamente e informó en su última visita hace tres semanas que había cambiado su andador por un bastón. El médico recibe la llamada de la hermana, que informa que el Sr. G. está muy débil y no puede levantarse; la lectura de su monitor de glucosa en el domicilio muestra “crítico alto”. La voz del Sr. G. es apenas reconocible al teléfono, y es incapaz de responder a las preguntas. Se le aconseja a la hermana llamar al número de urgencias.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuál es el diagnóstico activo? ¿Hay algún diagnostico que no se pueda descartar? A partir del diagnóstico diferencial, ¿qué otros exámenes deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El diagnóstico diferencial en este punto es muy amplio y difícil de organizar. Es útil conocer que el Sr. G. parece presentar un síndrome de delirio y utilizar el marco de delirio para organizar el modelo de información (cap. 11, Delirio y demencia). También es razonable considerar los problemas médicos crónicos subyacentes del Sr. G. como indicios clínicos importantes e inicialmente centrarse en las complicaciones graves de estas condiciones; en otras palabras, inicialmente centrarse en las enfermedades que tienen una mayor probabilidad antes de las pruebas:
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Diabetes: DKA, HHS, infección con o sin septicemia.
CAD: infarto miocárdico recurrente, posible con insuficiencia cardiaca o choque cardiogénico.
Enfermedad cerebrovascular: apoplejía recurrente.
Hepatitis B crónica: encefalopatía hepática.
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El cuadro 12–11 enlista los diagnósticos diferenciales.
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El Sr. G. podría tener cualquiera, o una combinación, de estos trastornos. Su concentración crítica de azúcar en sangre hace que una complicación de la diabetes sea la hipótesis principal, y que todos los otros diagnósticos sean hipótesis que “no se pueden descartar”.
Cuando el Sr. G. llega al servicio de urgencias, es apenas reactivo, pero es capaz de mover las ...