CAPÍTULO 12-4: Úlceras del pie diabético

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Un paciente con neuropatía periférica no es consciente de traumatismos menores y del inicio de una ulceración plantar. Para el momento en el que la úlcera es descubierta incidentalmente, por lo general es avanzada, a menudo asociada a osteomielitis.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. El riesgo de por vida de desarrollar una úlcera puede ser tan alto como del 19% al 34%.

2. Casi todos los pacientes con úlceras tienen neuropatía; hasta el 50% tienen enfermedad arterial periférica, un fuerte predictor de úlceras que no sanarán.

3. Tienden a ocurrir en puntos de presión, así que las superficies plantares y las zonas de callosidades son localizaciones comunes.

   1. Las úlceras venosas generalmente ocurren sobre el maléolo medial o lateral.

   2. Las úlceras arteriales por lo general ocurren en los dedos de los pies, las cabezas de metatarsianos o las espinillas.

4. Factores de riesgo

   1. Antecedente de amputación o úlcera del pie.

   2. Neuropatía periférica.

   3. Deformidad del pie.

   4. Enfermedad arterial periférica.

   5. Discapacidad visual.

   6. Nefropatía diabética (especialmente pacientes en diálisis).

   7. Control glucémico deficiente.

   8. Tabaquismo.

   9. Callo o cuerno preulcerante.

5. Fisiopatología

   1. Anormalidades biomecánicas: deformidades en los pies y a veces neuropatía motora que producen un exceso de estrés en puntos de presión.

   2. Pérdida de la sensación protectora: neuropatía sensitiva con sensación de dolor alterada o ausente que conduce a una falta de concientización de una ulceración incipiente.

   3. Cambios cutáneos: neuropatía autonómica con disminución de la sudoración y piel seca que conduce a una piel que se daña fácilmente y que cicatriza deficientemente.

   4. Traumatismo menor o externo repetitivo.

   5. Enfermedad arterial periférica: isquemia que conduce a mala cicatrización y progresión de la ulceración.

6. Clasificación de las infecciones por pie diabético.

   1. Leve.

      1. Por lo menos dos de los siguientes: induración o hinchazón local, eritema alrededor de la úlcera > 0.5 cm, sensibilidad o dolor local, calor local, secreción purulenta.

      2. Involucra la piel y el tejido subcutáneo, sin afectación de los tejidos profundos y sin signos sistémicos.

      3. El eritema se extiende ≤ 2 cm de la úlcera.

   2. Moderada: signos de infección local, más

      1. El eritema se extiende más allá de 2 cm de la úlcera, o hay una estructura profunda involucrada (absceso, osteomielitis, artritis séptica, fascitis).

      2. No hay signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, systemic inflammatory response signs).

   3. Grave: infección local más al menos dos criterios de SIRS

      1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.

      2. Pulso > 90 lpm.

      3. FR > 20 rpm o PaCO₂ < 32 mmHg.

      4. Leucocitos > 12 000 o < 4 000 células/µL o ≥ 10% de bandas.

7. Microbiología (cuadro 12–5 para la microbiología y tratamiento empírico basado en la gravedad).

   1. Las infecciones agudas en pacientes que no han tomado antibióticos recientemente son por lo general monomicrobianas.

   2. Las bacterias gramnegativas se encuentran en pacientes con heridas crónicas previamente tratadas.

   3. Las infecciones crónicas y profundas son por lo general polimicrobianas, especialmente si los pacientes han recibido antibióticos; en los cultivos crecen de tres a cinco aislados, incluyendo anaerobios.

8. La osteomielitis se ...