CAPÍTULO 12-6: Nefropatía

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

La nefropatía diabética es asintomática hasta que está lo suficientemente avanzada para causar síntomas de nefropatía crónica.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Ocurre en 20% a 40% de los pacientes con diabetes.

2. Es la causa más común de enfermedad renal terminal (ESRD, end-stage renal disease) en Estados Unidos.

3. Definiciones (basadas en una única recolección y el cálculo de la razón albúmina/creatinina en mcg/mg)

   1. Normal < 30 mcg/mg.

   2. Microalbuminuria = 30 a 299 mcg/mg.

   3. Macroalbuminuria (nefropatía manifiesta) ≥ 300 mcg/mg.

4. Historia natural: es mejor definida para la DM tipo 1 que para la de tipo 2.

   1. DM tipo 1

      1. Agrandamiento e hiperfunción renal al inicio de la diabetes; continúa durante cinco a 15 años.

      2. La microalbuminuria aparece de 10 a 15 años después del inicio de DM; la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular filtration rate) y la PA son inicialmente normales.

      3. Durante los siguientes 10 a 15 años, el 80% de los pacientes progresa a macroalbuminuria; la GFR declina y se desarrolla hipertensión.

      4. La ESRD se desarrolla en el 50% de los pacientes con macroalbuminuria dentro de 10 años y en el 75% en 20 años.

   2. DM tipo 2

      1. La historia natural está menos definida porque el inicio de la DM tipo 2 generalmente no está bien delimitado y otras causas de nefropatía (como hipertensión y enfermedad vascular) son comorbilidades comunes.

      2. El 20% al 40% de los pacientes con microalbuminuria progresa a macroalbuminuria.

      3. El 20% tiene ESRD dentro de 20 años del inicio de la macroalbuminuria.

5. Factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía

   1. Control glucémico deficiente.

   2. Hipertensión.

   3. Larga duración de la DM.

   4. Sexo masculino.

   5. Predisposición étnica (nativos americanos, estadounidenses de raza negra, hispanos [especialmente mexicoamericanos]).

6. Los pacientes con cualquier cantidad de albuminuria tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. La ADA recomienda detección anual para microalbuminuria al momento del diagnóstico para pacientes con DM tipo 2 y al quinto año para pacientes con DM tipo 1.

2. La prueba de detección recomendada es una razón albumina/creatinina de una muestra urinaria única.

   1. Existe una variación diurna, por lo que la primera muestra de orina o las muestras de la mañana son las mejores; de lo contrario se debe intentar obtener una muestra confirmatoria a la misma hora del día que la muestra inicial.

   2. La hiperglucemia a corto plazo, el ejercicio, las infecciones de las vías urinarias, una hipertensión notable, insuficiencia cardiaca y enfermedad febril aguda pueden causar elevaciones transitorias de la excreción de albumina.

   3. Debido a la variabilidad, dos o tres muestras en un periodo de tres a seis meses deben ser anormales antes de diagnosticar una nefropatía diabética nueva o progresiva.

   4. Para las muestras diurnas, la sensibilidad es del 70% al 100% y la especificidad del 91% al 98%.

   5. Para muestras aleatorias, la sensibilidad es del 56% al 97% y la especificidad del 81% al ...