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PACIENTE 
La Srta. L. tiene 22 años y acude a consulta por tos y fiebre.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de tos aguda y congestión? ¿Cómo estructurar el diagnóstico diferencial?
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ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El diagnóstico diferencial de tos aguda y congestión incluye infecciones virales de las vías respiratorias altas autolimitadas sin importancia hasta neumonías graves potencialmente mortales. Es importante recordar que hay muchas causas de neumonía que tienen que ser identificadas para realizar un diagnóstico preciso y brindar un tratamiento apropiado.
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PACIENTE
La Srta. L. informa que su estado de salud era normal hasta hace cinco días cuando comenzó la tos. No hubo dolor de garganta, rinitis, mialgias o cefalea asociadas. Hace dos días, presentó febrícula (37.8 °C), la cual incrementó la noche anterior a 38.8 °C. Refiere que su esputo es amarillo y que no tiene dolor torácico o dificultad para respirar.
¿Qué tan confiable es la anamnesis y la exploración física para detectar neumonía?
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En la exploración física, la Srta. L. no tiene malestar agudo. Sus signos vitales son FR, 18 respiraciones por minuto (rpm); PA, 110/72 mmHg; pulso, 92 lpm; 38.8 °C de temperatura. La faringe no presenta complicaciones; la exploración pulmonar revela ruidos respiratorios normales sin estertores crepitantes, matidez, broncofonía o egofonía.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son los diagnósticos diferenciales activos? ¿Hay algún diagnóstico que no se puede descartar? A partir del diagnóstico diferencial, ¿qué otros exámenes deberían indicarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Como se describe antes, el diagnóstico diferencial inicial de tos aguda y fiebre incluye bronquitis aguda, gripe y neumonía. Como muchos pacientes de la vida real, el cuadro clínico de esta paciente no es típico para ninguna de estas condiciones. La bronquitis aguda puede causar tos y febrícula, pero una temperatura de 38.8 °C es rara. La neumonía claramente podría causar tos y fiebre, pero se asocia con frecuencia a exploración pulmonar anormal. La gripe a menudo causa tos y fiebre (y exploración pulmonar normal), pero el inicio subagudo de fiebre en ausencia de otros síntomas de las vías respiratorias altas es inusual. También es temprano para la temporada de gripe. Sin embargo, el médico decide que la hipótesis principal es gripe, y el diagnóstico diferencial activo es bronquitis aguda y neumonía. Dada la incertidumbre clínica, se solicitan radiografía torácica y exudado nasofaríngeo. En el cuadro 10–2 se enlistan los diagnósticos diferenciales.
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