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PACIENTE 
El Sr. P. tiene 32 años y presenta tos y dificultad respiratoria progresiva desde hace cuatro semanas. Refiere tos productiva persistente con esputo purulento y febrícula. Su anamnesis pasada no tiene nada destacado.
A la exploración física, el Sr. P. parece tener disnea leve. Sus signos vitales son pulso, 95 lpm; temperatura, 37.9 °C; FR, 20 rpm; TA, 140/90 mmHg. Tiene atrofia temporal. La exploración pulmonar revela estertores crepitantes finos difusos bilaterales. La exploración cardiaca es normal.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son alternativas activas? ¿Se tiene algún diagnóstico que no se pueda descartar? A partir de este diagnóstico diferencial, ¿cuáles exámenes deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La primera decisión fundamental en un paciente con una tos aguda es identificar signos y síntomas que sugieran neumonía para distinguir infecciones comunes de las vías respiratorias altas, bronquitis agudas y gripe de varios tipos de neumonía (fig. 10–1). El Sr. P. presenta diversos signos y síntomas preocupantes que sugieren neumonía (en lugar de una infección de las vías respiratorias altas o bronquitis aguda) que incluyen disnea y crepitaciones. Está indicada una radiografía torácica.
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PACIENTE
Su radiografía torácica muestra infiltrados difusos bilaterales (fig. 10–5). No se observa cardiomegalia. Una CBC es normal. Su SaO2 es de 85%.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? ¿Se tiene algún diagnóstico que no se pueda descartar? A partir del diagnóstico diferencial, ¿cuáles exámenes deberían solicitarse?
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La tos, fiebre y la radiografía son diagnósticas de neumonía. Aunque la neumonía extrahospitalaria es el tipo más común de neumonía en pacientes extrahospitalarios, el siguiente paso fundamental es revisar la anamnesis y radiografía en búsqueda de indicios que puedan sugerir otros tipos de neumonía incluida la TB, neumonía por aspiración y neumonía por Pneumocystis (fig. 10–2).
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PACIENTE
El señor P. no tiene exposiciones conocidas a TB y nació en Estados Unidos. Admite beber en exceso, a menudo medio vaso de ginebra por día, y ocasionalmente desmayarse. No recuerda episodios de vómito y aspiración. Niega uso de drogas intravenosas e informa que no ha sido sexualmente activo en años. Niega mantener relaciones sexuales con varones.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales activos? ¿Hay algún diagnóstico que no se pueda descartar? A partir del diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deberían solicitarse?
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Aunque la neumonía extrahospitalaria es la más común, el Sr. P. tiene diversas manifestaciones clínicas que aumentan la probabilidad de otros tipos de neumonía. Su alcoholismo claramente aumenta la probabilidad de neumonía por aspiración (incluso ...