CAPÍTULO 10-6: Diagnóstico diferencial de tos aguda y congestión

INTRODUCCIÓN

1. Resfriado común

2. Sinusitis

3. Bronquitis

4. Gripe

5. Tosferina

6. Neumonía

   1. Neumonía extrahospitalaria (CAP, community-acquired pneumonia)

   2. Neumonía nosocomial

   3. Neumonía por aspiración

   4. Tuberculosis (TB)

   5. Oportunistas (p. ej., neumonía por Pneumocystis jirovecii [PJP, Pneumocystis jirovecii pneumonia).

El criterio para estos pacientes se enfoca en dos preguntas fundamentales. Primero, ¿el paciente tiene síntomas, signos o factores de riesgo para neumonía que justifiquen una radiografía torácica u otra valoración? En segundo lugar, en pacientes con neumonía, ¿se trata de neumonía extrahospitalaria (CAP, Community-acquired pneumonia) y no de otro tipo de neumonía (como PJP, neumonía por aspiración, tuberculosis, etc.) que requiere una valoración diagnóstica y tratamiento adicional?

1. El diagnóstico de neumonía se realiza por lo general a partir de los hallazgos clínicos (tos, fiebre, crepitaciones), acompañados por un infiltrado en la radiografía torácica. La confirmación microbiológica con frecuencia es innecesaria.

2. Al momento de valorar un paciente con síntomas respiratorios agudos es imperativo determinar si tiene probabilidades de presentar neumonía y por lo tanto necesita una radiografía para valorar sus síntomas.

3. Prevalencia de síntomas en pacientes con neumonía

   1. Tos, 96%.

   2. Fiebre, 81% pero 53% en ancianos.

      Con frecuencia, los pacientes ancianos con neumonía no tienen fiebre. Los médicos deben tener un umbral bajo para obtener una radiografía en pacientes ancianos con tos.

   3. Disnea, 46% a 66%.

   4. Dolor torácico pleurítico, 37% a 50%.

   5. Escalofríos, 59%.

   6. Cefalea, 58%.

4. Exploración física

   1. Ningún hallazgo es lo suficientemente sensible. Por lo tanto, la ausencia de cualquier hallazgo no descarta la neumonía (cuadro 10–1).

      1. La exploración pulmonar normal, o la ausencia de fiebre no descartan la neumonía (LR−, 0.6 y 0.8, respectivamente).

         Una exploración pulmonar normal no descarta la neumonía.

      2. La neumonía menos probable (LR−, 0.18) si los signos vitales son normales.

      3. La neumonía es altamente improbable (sensibilidad, 95%; LR−, 0.09) ante la combinación de signos vitales normales y exploración torácica normal.

         La neumonía es improbable con signos vitales normales y exploración pulmonar normal.

   2. La egofonía es bastante específica y aumenta significativamente la probabilidad de neumonía cuando está presente (LR+, 8.6).

En resumen, hay signos y síntomas que sugieren neumonía porque son inusuales en infecciones de las vías respiratorias altas o en bronquitis. Estos incluyen disnea, fiebre elevada (a excepción de la gripe [ver adelante]), estado mental alterado, hipoxia, hipotensión y hallazgos anormales en la exploración torácica (matidez a la percusión, crepitaciones, disminución de los ruidos respiratorios, broncofonía, o egofonía). Cualquier paciente con estos síntomas o signos requiere una radiografía torácica para descartar una neumonía. Debe considerarse una radiografía en pacientes con riesgo elevado de malos resultados, incluidos pacientes inmunodeprimidos, ancianos, con insuficiencia cardiaca, nefropatía crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) (en quienes las anomalías de los hallazgos pulmonares son más difíciles de valorar). Por otro lado, pacientes con signos vitales normales, exploración pulmonar normal y sin riesgo de resultados deficientes normalmente no requieren una radiografía torácica. En la figura 10–1 se muestra un algoritmo diagnóstico que ilustra el enfoque inicial para ...