CAPÍTULO 10-7: Neumonía nosocomial y neumonía asociada al respirador mecánico

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Los pacientes con neumonía nosocomial se presentan de forma similar a los pacientes con neumonía extrahospitalaria, aunque a menudo son pacientes más enfermos debido a una combinación de comorbilidades mayores y un aumento de probabilidad de colonización e infección por patógenos virulentos. Aquellos pacientes con neumonía nosocomial pueden estar recuperándose de una cirugía cuando la fiebre o el delirium pronostican el desarrollo de neumonía nosocomial.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La neumonía nosocomial se define como neumonía que se desarrolla ≥ 48 h después de un ingreso hospitalario.

2. La neumonía asociada a ventilación mecánica se define como neumonía que se desarrolla ≥ 48 h después de una intubación endotraqueal.

3. La neumonía en estos pacientes es a menudo secundaria a organismos resistentes a múltiples fármacos, incluidos MRSA y bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa. También pueden estar infectados con organismos que causan comúnmente neumonía extrahospitalaria (S. pneumoniae y H. influenzae).

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIA

1. El diagnóstico de neumonía se realiza por lo general clínicamente por la presencia de un nuevo infiltrado pulmonar y ≥ 2 de los siguientes: fiebre > 38 °C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas.

2. Se recomienda un cultivo de las vías respiratorias bajas. Las muestras pueden incluir esputo expectorado, aspirado endotraqueal o muestras de broncoscopia (BAL o muestras de lavado protegido). El aspirado endotraqueal se prefiere en pacientes con ventilación mecánica y el cultivo del esputo en pacientes sin ventilación.

3. Los hemocultivos se recomiendan para pacientes con neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica.

TRATAMIENTO

1. La cobertura antimicrobiana está diseñada para S. aureus, P. aeruginosa y otras bacterias gramnegativas.

2. Las guías de la IDSA del 2016 recomiendan la profilaxis contra S. aureus, P. aeruginosa y bacilos gramnegativos para todos los pacientes con neumonía nosocomial o neumonía asociada a ventilación mecánica. Se debe brindar cobertura extendida a los pacientes con mayor riesgo de resistencia antibiótica o con un riesgo aumentado de muerte.

   1. Se debe asumir un mayor riesgo de resistencia en áreas con una resistencia local en el antibiograma > 10% a 20%, en pacientes que han recibido antibióticos en los 90 días previos y en aquellos hospitalizados por más de cinco días previos a la neumonía.

   2. Se debe suponer un mayor riesgo de mortalidad para pacientes con choque séptico, aquellos que requieren apoyo ventilatorio o tratamiento de reemplazo renal de inicio reciente.

   3. Una profilaxis extendida incluye vancomicina o linezolida para posible infección de MRSA y dos antibióticos contra seudomonas.

   4. Los antibióticos en aerosol, además de los intravenosos, pueden ser útiles en pacientes seleccionados.

   5. La información y susceptibilidad de los cultivos deben guiar el tratamiento antimicrobiano cuando se encuentren disponible.