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SÍNTOMA PRINCIPAL

PACIENTE image

La señora B es una mujer de 56 años que viene a su consultorio porque su piel y sus ojos se han puesto amarillos durante las últimas dos semanas.

image ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de ictericia? ¿Cómo enmarcaría el diferencial?

ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Figura 26–1.

Metabolismo y excreción de la bilirrubina.

El diagnóstico diferencial de ictericia o hiperbilirrubinemia, a menudo se ordena fisiopatológicamente. Es útil repasar primero algo de fisiología básica.

  1. La oxidación del grupo hemo de la hemoglobina genera biliverdina, la cual se metaboliza en bilirrubina no conjugada para después unirse a la albúmina.

  2. Existen tres pasos en el metabolismo de la bilirrubina en el hígado (véase figura 26–1):

    1. Captación: El complejo de bilirrubina no conjugada y albúmina llega al hepatocito; la bilirrubina se disocia de la albúmina y luego ingresa al hepatocito.

    2. Conjugación: la bilirrubina no conjugada y el ácido glucurónico se combinan para producir bilirrubina conjugada.

    3. Excreción: el hepatocito excreta bilirrubina conjugada en la bilis.

      1. El paso limitante de la velocidad del metabolismo de la bilirrubina en el hígado

      2. Si la excreción está alterada, la bilirrubina conjugada ingresa a los sinusoides hepáticos y después al torrente sanguíneo.

  3. La bilirrubina conjugada en la bilis se transporta a través de los conductos biliares hasta el duodeno; no es reabsorbida por el intestino.

    1. Puede excretarse sin cambios en las heces.

    2. Puede ser convertida en urobilinógeno por bacterias del colon.

      1. El urobilinógeno puede ser absorbido nuevamente, entrando en la circulación portal hepática.

      2. Una parte puede ser absorbida por el hígado y excretado nuevamente en la bilis.

      3. Una parte no pasa por el hígado y es excretado por el riñón, apareciendo así en la orina en pequeñas cantidades.

      4. Se puede convertir en estercobilina en el intestino, lo que hace que las heces sean de color marrón.

  4. La bilirrubina no conjugada no se encuentra en la orina porque está unida a la albúmina y no puede ser filtrada por los glomérulos.

  5. La bilirrubina conjugada es filtrada y excretada en la orina cuando hay hiperbilirrubinemia conjugada.

    image El primer punto fundamental en el diagnóstico diferencial de la hiperbilirrubinemia es determinar qué tipo de bilirrubina está elevada.

    image La orina oscura, con color de té, significa que el paciente tiene hiperbilirrubinemia conjugada.

    image Las heces claras, a menudo descritas como «de color arcilla», ocurren cuando la obstrucción extrahepática evita que la bilirrubina entre al intestino.

Si el paciente tiene hiperbilirrubinemia no conjugada (> 50 % de la bilirrubina no está conjugada), considérese un marco fisiopatológico:

  1. Producción incrementada de bilirrubina

    1. Hemólisis

    2. Diseritropoyesis

    3. Extravasación de sangre a los tejidos

  2. Deterioro de la captación de bilirrubina hepática

    1. Insuficiencia cardiaca

    2. Septicemia

    3. Medicamentos (rifampicina, probenecid, gemfibrozil, atazanavir)

    4. Ayuno

    5. Derivaciones portosistémicas

  3. Deterioro de la conjugación de bilirrubina (disminución de la actividad de la glucuronosiltransferasa hepática)

    1. Hereditario

      1. Síndrome de Gilbert

      2. Síndrome de ...

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