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PACIENTE 
El señor R es un estudiante de posgrado de 24 años sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual; acude a consulta porque un día antes, su novia pensó que sus ojos se veían amarillos. Él se ha sentido cansado y un poco mareado durante las últimas semanas, pero pensó que solo estaba cansado por exceso de trabajo y ansioso. Ha tenido algunos dolores en el cuadrante superior derecho y epigástrico, no relacionados con la comida o sus movimientos intestinales. No ha tenido fiebre, escalofríos ni sudores. Ha notado su orina oscura durante uno o dos días, pero lo atribuye a no beber lo suficiente.
En el examen físico, parece cansado. Tiene ictericia de las escleróticas; su hígado es palpable 2 cm por debajo del margen costal y está levemente sensible. El bazo no se palpa y no presenta distención abdominal ni dolor a la palpación. No tiene edema y el resto de la exploración es normal.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal? ¿Cuáles son las alternativas activas? y ¿hay un diagnóstico que no se debe perder de vista? Ante este diagnóstico diferencial, ¿qué pruebas deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El diagnóstico diferencial por fatiga, náuseas y dolor abdominal vago es amplio, pero los hallazgos fundamentales de ictericia de las escleróticas y hepatomegalia dolorosa apuntan hacia una fuente hepática. El cuadro clínico del señor R es consistente con el de la mayoría de los pacientes con hepatitis viral: antecedentes de anorexia, malestar y náuseas, y un examen físico que muestra hepatomegalia, hipersensibilidad hepática o ambas. La hepatitis A es la causa más frecuente de hepatitis viral aguda; la hepatitis C es la segunda más frecuente, pero generalmente es asintomática de forma aguda. La hepatitis B también puede presentarse de forma aguda. La hepatitis alcohólica es otro diagnóstico alternativo activo, y la presentación puede simular la de la hepatitis viral. La obstrucción biliar siempre es una consideración en pacientes con ictericia, pero el pródromo y el tipo de dolor abdominal no son típicos. En el cuadro 26–3 enumera el diagnóstico diferencial.
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