CAPÍTULO 26-4: Hepatotoxicidad inducida por paracetamol

PRESENTACIÓN DEL LIBRO DE TEXTO

La mayoría de los pacientes experimenta náusea, vómito, malestar y dolor abdominal. Si bien la ingestión de una sola sobredosis generalmente es el resultado de un intento de suicidio, hasta la mitad de los casos ocurren accidentalmente.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. La dosis máxima recomendada de paracetamol es de 4 g/día; algunos expertos recomiendan < 2 g/día en pacientes con cirrosis descompensada o ingestión continua de alcohol.

2. En Estados Unidos, la sobredosis de paracetamol fue la causa principal de llamadas a los Poison Control Centers y representa el 42 % de los casos de insuficiencia hepática aguda.

3. Sobredosis involuntaria, 48%; sobredosis intencional, 44%; los casos restantes son desconocidos.

   1. El 38% ingirió ≥ 2 preparaciones de paracetamol simultáneamente.

   2. El 63% utilizó compuestos que contenían opioides.

4. El efecto hepatotóxico se debe a la producción de N-acetil-p-benzoquinona amina (NAPQI, N-acetyl-p-benzoquinone imine).

   1. NAPQI puede ser conjugado rápidamente por el glutatión hepático con metabolitos no tóxicos.

   2. Una vez que las reservas de glutatión hepático se agotan en 70% a 80%, la NAPQI se une a los hepatocitos y causa daño celular.

      1. La enfermedad hepática crónica y la ingestión crónica de alcohol provocan depleción del glutatión hepático, lo que aumenta la probabilidad de toxicidad por paracetamol en estos pacientes.

5. La toxicidad es aguda; las transaminasas aumentan típicamente de 24 a 36 h después de la ingestión y alcanzan su punto máximo a las 72 h.

6. La lesión hepática máxima alcanza su punto máximo de tres a cinco días después de la ingestión; puede haber ictericia, coagulopatía y encefalopatía.

7. La acidosis láctica concurrente es un marcador de mal pronóstico.

   1. Acidosis láctica temprana por inhibición de la función mitocondrial por NAPQI.

   2. Acidosis láctica tardía debido a hipoxia tisular y disminución en la eliminación de lactato por insuficiencia hepática aguda.

8. Se debe considerar la detección de otras posibles sustancias ingeridas y otras causas de hepatitis, particularmente si los antecedentes son inciertos.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. AST es a menudo > ALT y puede superar las 10 000 unidades internacionales/L.

2. El tiempo y la cantidad precisos de ingesta de paracetamol son fundamentales para el diagnóstico y el tratamiento; debe obtenerse un nivel de paracetamol de 4 horas, o tan pronto como sea posible.

3. El tiempo después de la ingestión y los niveles de paracetamol deben representarse en el nomograma de Rumack-Matthew, que se usa para guiar si se debe considerar la administración de N-acetilcisteína (NAC, N-acetylcysteine) (figura 26–6).