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PACIENTE 
La señora X. tiene 58 años y va a consulta para una visita de nuevo paciente. Según los registros de su médico anterior, tiene antecedentes de hipertensión tratada con hidroclorotiazida (25 mg al día), lisinopril (40 mg al día) y amlodipina (10 mg al día). Aparte de sus medicamentos antihipertensivos, solo toma 80 mg de atorvastatina al día. Cuando fue revisada por última vez hace un año, su presión arterial fue de 138/88 mmHg y su BMI era de 30. La última vez que tomó sus medicamentos fue hace un mes. Se siente bien, no refiere cefalea, dolor de tórax, dificultad para respirar ni edema. En sus antecedentes médicos destaca el tabaquismo, un paquete de cigarrillos al día durante 40 años, enfermedad arterial periférica manifestada por claudicación estable al caminar seis cuadras, y CKD, con creatinina sérica de 1.7 mg/100 mL. En el consultorio, su presión arterial es de 170/98 mmHg y su BMI es de 35. La exploración física es notable por pulmones limpios, un ruido cardiaco S4 sin S3 o soplos, y los pulsos tibial posterior y dorsal pedio disminuidos. La exploración abdominal es normal. No hay edema periférico y no hay soplos femorales o abdominales.
Se le vuelve a prescribir sus medicamentos, se solicitan análisis de sangre y se le pide que regrese en seis semanas.
Cuando regresa, su presión arterial es de 150/92 mmHg. La paciente informa que toma todos sus medicamentos diariamente y que las lecturas de su presión arterial en casa han sido similares a las obtenidas en el consultorio. Al repetir la medición de su presión arterial con un brazalete más grande el resultado es el mismo.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? ¿Se tiene algún diagnóstico que no se pueda descartar? A partir de este diagnóstico diferenciales, ¿qué estudios deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La presión arterial de la señora X no está controlada. Podría tener hipertensión resistente, la cual se define como la imposibilidad de alcanzar una presión arterial adecuada a pesar del uso de tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases en dosis óptimas, idealmente incluyendo un diurético. De forma alternativa, podría tener «seudorresistencia», lo que significa que su presión arterial no está controlada debido a una técnica de medición deficiente de la presión arterial, adherencia terapéutica deficiente, efecto de bata blanca o un régimen de tratamiento inadecuado. Los primeros pasos para valorar a los pacientes con presión arterial no controlada incluyen repetir la medición de la presión arterial con un brazalete del tamaño adecuado (si el brazalete es demasiado pequeño, la presión arterial sistólica puede elevarse hasta 15 mmHg), revisar el cumplimiento de la medicación, obtener las medidas de la presión arterial en casa, y revisar detalladamente el régimen terapéutico. La señora X. cumple con su medicación, está tomando dosis óptimas de tres medicamentos de diferentes clases, incluyendo un diurético, y ...