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PACIENTE 
El señor J. tiene 45 años y antecedente de hipertensión por 10 años. La última vez que fue a consulta hace un año, su presión arterial era de 160/95 mmHg. Se le acabaron los fármacos hace seis meses y no pudo volverlos a comprar por problemas económicos. Hoy, ha pasado al consultorio para obtener nuevas recetas. Como él se queja de cefalea, la enfermera revisa su presión arterial y busca con urgencia al médico porque esta es de 220/112 mmHg.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿Se tiene algún diagnóstico que no se pueda descartar? A partir de este diagnóstico diferencial, ¿qué estudios deberían solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Claramente, es necesario reducir la presión arterial del señor J, y la pregunta principal es ¿qué tan rápido debe lograrse esto? En otras palabras, ¿se trata de una emergencia hipertensiva o de una urgencia hipertensiva? Estos síndromes se definen por el grado de elevación de la presión arterial y si hay algún daño agudo en órganos específicos.
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Existe una emergencia hipertensiva cuando hay una elevación grave de la presión arterial y alguna afectación aguda en órganos específicos: síndromes neurológicos agudos (encefalopatía, accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral o subaracnoidea), disección aórtica aguda, síndrome coronario agudo, edema pulmonar agudo, lesión renal aguda, preeclampsia/eclampsia grave, anemia hemolítica microangiopática o hipertensión posoperatoria aguda.
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En la urgencia hipertensiva, hay una elevación grave de la presión arterial sin TOD agudo. No se ha establecido la definición exacta de «elevación grave de la presión arterial», pero muchos expertos utilizan como límite > 180/110 a 180/120 mmHg. Las causas comunes de urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva incluyen la falta de apego terapéutico, interrupción abrupta de clonidina, CKD, enfermedad renovascular, uso de drogas (cocaína, PCP), lupus eritematoso sistémico, eclampsia y el estado posoperatorio; el síndrome de Cushing y el feocromocitoma son causas menos frecuentes.
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Una urgencia hipertensiva grave se define por la presencia de TOD, no por el grado de elevación de la presión arterial.
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Hasta cierto punto, la etapa de TOD la evolución temporal de dicha elevación. Por ejemplo, las mujeres normotensas en quienes se desarrolla hipertensión aguda a partir de eclampsia pueden tener TOD significativa con presiones de 160/110 mmHg. Mientras que las pacientes con hipertensión crónica pueden ser asintomáticas con una presión arterial mucho más alta. Entonces, a pesar de su presión arterial sumamente elevada, es muy probable que el señor J. esté en la categoría de «urgencia hipertensiva» en lugar de en la categoría de «emergencia hipertensiva». No obstante, la emergencia hipertensiva es siempre el diagnóstico «que no se debe pasar inadvertido» en estos pacientes (cuadro 23–10).
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