CAPÍTULO 23-4: Estenosis de la arteria renal aterosclerótica (ARAS, Atherosclerotic Renal Artery Stenosis)

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO

Por lo general, los pacientes tienen hipertensión de inicio abrupto, hipertensión que empeora en un periodo de seis meses o hipertensión refractaria al tratamiento con tres fármacos. El paciente clásico con ARAS tiene otra enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular, arteriopatía coronaria, enfermedad arterial periférica) o factores de riesgo como el tabaquismo o la diabetes.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD

1. Debe distinguirse la enfermedad renovascular de la hipertensión renovascular.

   1. Enfermedad renovascular significa estenosis significativa de una o ambas arterias renales.

      1. Puede deberse a displasia fibromuscular (más comúnmente en mujeres jóvenes) o aterosclerosis (85% de los casos).

         1. La ARAS está presente en 1% a 6% de los pacientes con hipertensión no seleccionados, y la prevalencia aumenta con la edad.

         2. La ARAS se encuentra en más del 30% de los pacientes sometidos a cateterización cardiaca.

      2. No necesariamente causa hipertensión y puede existir en pacientes con hipertensión idiopática.

   2. La hipertensión renovascular significa hipertensión causada por hipoperfusión renal como resultado de la estenosis de la arteria renal.

2. Alrededor del 50% de los pacientes con estenosis de la arteria renal tienen hipertensión renovascular.

   1. La estenosis lleva a isquemia renal, que activa el sistema renina-angiotensina, lo cual conduce a la liberación de renina y la producción de angiotensina II.

   2. Aunque el nivel de renina plasmática inicialmente es alto, disminuye con el tiempo.

   3. Después ocurren secreción de aldosterona y vasoconstricción, lo que lleva a hipertensión.

   4. La secreción de aldosterona también causa retención de sal y agua e hipopotasemia.

   5. La nefropatía isquémica ocurre cuando el flujo sanguíneo renal es tan bajo que la GFR disminuye y hay pérdida de la función renal.

   6. Algunos pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal presentan edema pulmonar episódico inexplicable («edema pulmonar repentino»); los ecocardiogramas en estos pacientes muestran una función sistólica normal.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS

1. Manifestaciones clínicas para identificar pacientes con riesgo alto de tener ARAS.

   1. Inicio de la hipertensión antes de los 30 años o inicio de la hipertensión grave después de los 55 años.

   2. Hipertensión acelerada, resistente o maligna.

   3. Azoemia nueva o empeoramiento de la función renal después del uso de un inhibidor de la ACE o de bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers).

      1. Se puede desarrollar un aumento reversible de la creatinina sérica en algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales (o estenosis unilateral en pacientes con solo un riñón funcional) al iniciar el tratamiento con inhibidores de la ACE.

         1. El punto más alto de creatinina se produce entre cuatro días y dos meses.

         2. La creatinina regresa a los valores basales una semana después de suspender los inhibidores de la ACE.

      2. Un estudio reportó que, en una población de pacientes de alto riesgo, un aumento del 20% en la creatinina tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70% para el diagnóstico de estenosis de la arteria renal (definida > 50% como ...