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La Sra. W es una mujer de 80 años que ingresó al hospital por letargo, dolor abdominal, e hipercalcemia. Refiere un año de dolor epigástrico que al inicio fue leve, pero se ha intensificado y ha persistido durante las últimas seis semanas. Su hija, que la encontró confundida en su comida semanal, la trajo al hospital.
En la exploración, se encontró letárgica pero orientada en persona y lugar. Sus signos vitales fueron: temperatura 36.9 °C; FC, 94 lpm; TA, 110/90 mm Hg; FR, 14 respiraciones por minuto. Está de pie. En su exploración es notable la caquexia y la hepatomegalia.
Los resultados de estudios de laboratorio iniciales en el consultorio del médico fueron:
Sodio: 134 mEq/L
Potasio: 3.9 mEq/L
Cloruro: 99 mEq/L
CO2: 26 mEq/L
BUN: 24 mg/100 mL
Creatinina: 0.8 mg/100 mL
Glucosa: 117 mg/100 mL
Calcio: 15.0 mg/100 mL
Albúmina: 3.9 g/100 mL
Bilirrubina total: 0.9 g/100 mL
Bilirrubina conjugada: 0.6 g/100 mL
Fosfatasa alcanina: 800 units/L
AST: 124 unidades/L
ALT: 86 unidades/L
Fosfato: 1.4 mg/100 mL
En este punto ¿Cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas?, ¿hay algún diagnóstico que no se debe pasar por alto? A partir de este diagnóstico diferencial, ¿qué estudios se deben solicitar?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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La paciente es una mujer anciana con dolor abdominal e hipercalcemia notable. Existen múltiples puntos clave en este caso que sugieren un diagnóstico distinto a la causa más frecuente de hipercalcemia, hiperparatiroidismo primario. Entre ellos están el grado de hipercalcemia y las anormalidades encontradas en la exploración física y los estudios de laboratorio. La edad de la paciente y la hepatomegalia sugieren hipercalcemia maligna. Casi todos los pacientes que presentan esta variedad tienen cáncer diagnosticado previamente, pero es posible que los síntomas de cáncer e hipercalcemia se presenten al mismo tiempo o que los síntomas de hipercalcemia sean las primeras manifestaciones de neoplasia. El tumor por lo general causa hipercalcemia por la síntesis de PTHrP o por metástasis óseas.
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Se debe considerar el síndrome de leche y alcalinos (síndrome hipercalcémico). La versión moderna de este síndrome por lo general se debe al consumo de carbonato de calcio para tratar o evitar la dispepsia o la osteoporosis o como tratamiento del hiperparatiroidismo secundario. Este síndrome por lo general se presenta con hipercalcemia, alcalosis metabólica y lesión renal aguda. La presencia de solo una de las tres características del síndrome (hipercalcemia) hace que el diagnóstico sea menos probable. La presencia de otras enfermedades o consumo de medicamentos podría sugerir causas menos frecuentes de hipercalcemia, como una enfermedad granulomatosa. En el cuadro 22–2 se presenta el diagnóstico diferencial de esta paciente.
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