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PACIENTE 
El señor A es un varón de 62 años que tiene una afección reciente por pérdida de peso. Informa que ha perdido 6.8 kg en los últimos seis a nueve meses y que su ropa ya no le queda. No tiene diarrea, pero sí hinchazón abdominal y varias deposiciones grandes al día que son difíciles de evacuar. También informa que su apetito no es el que solía ser, pero se lo atribuye a la reciente separación de su esposa. Confiesa que hace años que no se llevaban bien. Ella parecía culpar todo a la forma de beber de él, pero él asegura que el alcohol definitivamente no fue un problema.
En este punto, ¿cuál es la hipótesis principal?, ¿cuáles son las alternativas activas? ¿Hay algún diagnóstico que no deba pasarse inadvertido? Ante este diagnóstico diferencial, ¿qué exámenes deben solicitarse?
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RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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El primer paso importante para valorar la pérdida de peso involuntaria del señor A. es verificarla. Esto está claramente establecido por sus antecedentes y por una revisión de sus registros médicos. El segundo paso es buscar síntomas sugestivos de malabsorción y, aunque el paciente niega la diarrea, sus heces grandes y frecuentes plantean la posibilidad de enfermedades gastrointestinales asociadas con malabsorción. El tercer paso fundamental es diferenciar la pérdida de peso causada por la disminución de la ingesta o absorción calórica de la pérdida de peso asociada con un mayor gasto calórico. El cuarto paso importante es examinar los antecedentes, la exploración física y los estudios de laboratorio para buscar otras manifestaciones que puedan sugerir un diagnóstico. Los antecedentes del señor A. plantean varias posibilidades. Primero, se sospecha que su manera de beber es un problema y podría estar contribuyendo a su pérdida de peso. Alternativamente, puede estar más deprimido de lo que reconoce, o simplemente puede estar ajustándose a los cambios de estilo de vida precipitados por su separación. Sus heces difíciles de evacuar también sugieren una variedad de causas de malabsorción. En el cuadro 32–7 se muestra el diagnóstico diferencial.
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